合理使用氟喹诺酮专家——氟喹诺酮的合理应用.ppt

合理应用氟喹诺酮类 有效应对当前挑战,合理应用氟喹诺酮类面临的挑战： 挑战一：是否可广谱覆盖常见病原体 挑战二：对常见病原体的敏感率如何 挑战三：能否强效治疗常见感染性疾病 挑战四：安全性是否更加可靠,氟喹诺酮类能否有效应对当前所面临的挑战？,挑战一： 是否可广谱覆盖常见病原体？,多种病原体可导致患者发生感染,G-菌、G+菌、支原体、衣原体、厌氧菌等均是导致患者发生感染的常见病原体 近年来，混合性细菌感染在临床中亦较常见,汪复主编，实用抗感染治疗学。2004年。,氟喹诺酮类能否广谱覆盖上述常见病原体,？,喹诺酮类药物抗菌谱的变化,肖永红主编。临床抗生素学。2004年。,化学结构的改变增加药物的抗菌谱,氟喹诺酮通过抑制DNA复制过程中的DNA螺旋酶或拓扑异构酶IV，阻碍DNA合成而导致细菌死亡,氟喹诺酮类可广谱覆盖常见病原体,+：通过临床有效或敏感菌超过60%；：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；空白：尚无资料。,桑福德热病第37版。,挑战二： 对常见病原体的敏感率如何？,肺炎链球菌是CAP主要病原体之一,CAP是常见的社区感染，即使是在抗生素相当发达的今天病死率仍然很高 在美国居第7位1 肺炎链球菌是CAP主要病原体之一2 据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65% 近30年间北美l5篇研究显示 住院CAP中肺炎链球菌占20% 60% 门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%22% ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右 “病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见,1、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:2772。 2、何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113。,社区获得性感染,近年耐青霉素肺炎链球菌分离率高居不下,2005年-2006年我国各大城市及地区耐青霉素肺炎链球菌分离率现状,一项自2005年10月-2006年8月对全国6个地区6家医院确诊为CAP患者分离506株病原体的监测结果,张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007;7(3):164-168.,*PISP：青霉素中敏肺炎链球菌；PRSP：耐青霉素肺炎链球菌,社区获得性感染,肺炎链球菌耐药率的增加带来众多严重影响,加重患者的临床症状1,延长患者的住院时间2,一项前瞻性的研究结果显示：PRSP加重临床症状，临床治疗失败率增加。,1、Yu Victor L et al. CID 2003:37 (15 July) 230-237。 2、Ruhe J. et al. CID 2003; 36:11328. 3、,研究表明：不同的抗菌药物治疗6个月，PNSP明显延长患者住院时间，增加患者负担。,社区获得性感染,大肠埃希菌是我国社区获得性感染的主要病原体,G-菌 66.5%,G+菌,肠杆菌 59.1%,非发酵阴性杆菌38.1%,嗜血杆菌2.8%,对我国13家医院从2000年7月1日至2001年6月30日年度内分离的2401株病原体中的1596株革兰阴性杆菌进行分析。,李家泰等。我国医院和社区获得性感染革兰阴性杆菌耐药性监测研究中华医学杂志。2003;83(12):1035-1045。,社区获得性感染,大肠埃希菌耐药率较高,大肠埃希菌主要耐药问题集中在产ESBLs菌株1 大肠埃希菌中产ESBLs菌株的分离率约为28.67%2 社区感染的产酶大肠埃希菌耐药率显著高于非产酶菌2,1、肖永红主编。临床抗生素学。2004年版。 2、唐朝贵等。中国感染控制杂志。2007;6(4):255-258。,耐药率(%),非产ESBLs大肠埃希菌,产ESBLs大肠埃希菌,P0.05,社区获得性感染,肺炎链球菌、大肠埃希菌的耐药率显著增加，给患者健康及生命安全带来极大影响 氟喹诺酮类对社区获得性感染病原体的抗菌活性如何,？,社区获得性感染,氟喹诺酮类对肺炎链球菌活性较高,1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期。3-8页。 2、王辉等。中华检验医学杂志。2007年11月11期第1242页-1247页。,69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性1,417株肺炎链球菌对多种抗菌药物的敏感性2,社区获得性感染,氟喹诺酮类对大肠埃菌亦有活性,一项对自2004年11月-2005年1月门诊患者分离到的210株大肠埃希菌进行的体外敏感率检测研究。目的在于评估莫西沙星和其它10种抗生素对门诊体检者粪便中分离的大肠埃希菌的体外敏感性。,社区获得性感染,氟喹诺酮类对肺炎链球菌具有良好的抗菌活性，但其对大肠埃希菌的活性却相对较低,为什么？,抗菌药物的过度应用导致细菌敏感率降低 氟喹诺酮类的大量应用导致大肠埃希菌对其敏感率相对较低 目前我国氟喹诺酮类主要为国产仿制品,市场份额(亿),Source: IMS CHPA AUDIT (3Q08)。,国产氟喹诺酮类用量远大于进口产品,(总计：5001731077),我国用量前10位的氟喹诺酮类药物中7种为国产仿制品,市场份额(亿),氟喹诺酮类用量逐年增加 但莫西沙星的耐药率仍维持在较低水平,总体氟喹诺酮使用量,10000/人处方量,肺炎链球菌(%),左氧氟沙星耐药率,莫西沙星耐药率,Canadian Bacterial Surveillance Network， March 2006,1、中国感染与化疗杂志。2009;9(2):83-90。 2、汪复主编。实用抗感染治疗学。2004年版。,国产氟喹诺酮类应用于缺乏充足临床依据的“适应证”，药物有效性和安全性均难以预料1 广泛大量使用氟喹诺酮类药物，尤其是无指征的滥用导致耐药率显著增加2,因此，合理应用氟喹诺酮类、减少仿制品用量，将有效降低耐药率的发生！,铜绿假单胞菌是院内常见病原体,经验治疗时，可联合抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类药,大肠杆菌 (28%),铜绿假单胞菌 (18.3%),肺炎克雷伯菌 (14.1%),本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%,鲍曼不动杆菌 (10.2%),大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌,院内最常见的革兰阴性杆菌,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)报告。2007年8月,院内获得性感染,铜绿假单胞菌的耐药率逐年升高,0,5,10,15,20,25,1986,1988,1990,1992,1994,1996,1998,2000,2002,年,亚胺培南,头孢他定,铜绿假单胞菌耐药率,Driscoll JA et al. Drugs 2007:67(3):351-368.,院内获得性感染,铜绿假单孢菌耐药性变迁与氟喹诺酮相关,耐药率(%),左氧氟沙星及氧氟沙星与铜绿假单孢菌耐药率升高相关,环丙沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星,Peterson Quin.et al. Agents 1993. Bhavnani et al. Am J Health-Sys Pharm 2003;60:1962-1970.,院内获得性感染,铜绿假单胞菌是院内感染的主要病原体，其耐药率的增加导致治疗困难 如何合理选择氟喹诺酮类药物有效应对院内获得性感染的挑战,？,院内获得性感染,环丙沙星对铜绿假单胞菌耐药率较低,亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)报告。2007年8月,耐药率(%),院内获得性感染,环丙沙星对铜绿假单胞菌的MPC 较左氧氟沙星低34倍,氟喹诺酮的浓度,临床分离铜绿假单胞菌株 菌落计数cfu,Hansen GT et al. Internat J Antimicrob Agen. 2006; 27:120124,院内获得性感染,氟喹诺酮类不仅对感染常见病原体保持较高活性，同时还可有效预防细菌耐药,新一代氟喹诺酮有效预防耐药菌株产生,MPC：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度,一项对氟喹诺酮类药物MPC的研究证明,刘又宁等。国外医学呼吸系统分册 2003 年 第23卷 第6 期第312页-316页。,AUIC 100可最小化MSW 预防耐药，确保疗效,MSW越小可减少耐药突变株生成1 AUIC 100可最小化MSW，预防耐药2，3,1、刘又宁等。国外医学呼吸系统分册 2003 年 第23卷 第6 期第312页-316页。 2、Zinner et al.AAC 2003;47:1604-1613。 3、Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:521-527。 4、 Blondeau JM et al. J Chemother. 2004;16:1-19。,与左氧氟沙星比较，莫西沙星MSW较小,挑战三： 能否强效治疗常见感染性疾病？,有效的抗感染治疗方案需基于药效学和药代动力学两者相结合的原则制订，缺一不可 氟喹诺酮类广谱覆盖及良好的抗菌活性证实其具有良好的药效学,汪复主编。实用抗感染治疗学。2004年版第92页。,氟喹诺酮类的药代动力学如何？,氟喹诺酮具有良好的组织穿透率,1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. Schwab D et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:417-22. 3. 热病 2008年第38版 4. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 5. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6. 6. 莫西沙星国外说明书,a 组织/血清的比值 或组织液/血清的比值,氟喹诺酮类良好的药效学及药代动力学保证其可强效治疗常见感染性疾病,莫西沙星可有效治疗吸入性肺炎,总体人群,吸入性肺炎,肺脓肿,吸入性肺炎+肺脓肿,有效率(%),一项多中心、前瞻性、随机、非盲研究，目的在于比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效。,BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld。,DRAGON研究证实：莫西沙星可有效治疗腹腔感染,一项前瞻性、随机、双盲、多国、多中心、期非劣效性临床试验,旨在比较每24小时静脉滴注莫西沙星400 mg与每24小时头孢曲松2 g 和每12小时甲硝唑500 mg静脉滴注治疗cIAI的有效性和安全性。,莫西沙星治疗皮肤软组织感染疗效显著,百分比(%),莫西沙星治疗皮肤软组织感染的临床有效率及细菌清除率均显著优于对照组,一项对88例皮肤软组织感染患者进行的多中心、随机、双盲、对照研究，目的在于比较莫西沙星和左氧氟沙星治疗皮肤软组织感染的临床疗效和安全性。 治疗组：莫西沙星400mg Qd；对照组：左氧氟沙星200mg Bid；疗程：7-14天。,曹育春。中国皮肤性病学杂志。2002,16(6);379。,莫西沙星治疗非淋菌性尿道炎疗效显著,总体有效率*(%),细菌清除率(%),*总体有效率包括：痊愈及显效。 CT：沙眼衣原体；UU：解脲脲原体。,419504,260/313,159/191,傅志宜等。中华皮肤科杂志。2007;40(2):83。,莫西沙星治疗NGU的总体有效率达83.1%,莫西沙星治疗NGU的细菌清除率达86.4%,471545,320/367,151/178,一项自2006年2月至5月在全国20家三级医疗单位进行的多中心开放性临床观察，目的在于评价莫西沙星治疗CT和UU引起的非淋菌性尿道炎的疗效和安全性。,环丙沙星可有效治疗重症肺炎,n=86,n=83,n=83,n=76,n=95,n=94,n=98,n=104,P =0.069,P =0.021,临床有效率,细菌学有效率,TOC有效率(%),重症HAP*,重症HAP*,重症HAP及CAP,重症HAP及CAP,环丙沙星,亚胺培南/西司他汀,*P 值未定,Fink et al. Antimicrob Agent Chemother. 1994;38:547-557,一项对1990年至1992年的重症肺炎患者进行的双盲研究，目的在于评价环丙沙星与亚胺培南治疗重症肺炎的疗效。,环丙沙星联合甲硝唑可有效治疗腹腔感染,倾向于-内酰胺酶类,倾向于环丙沙星/甲硝唑组,比值比,研究 年代,面积大小意味研究提供样本量,所有研究比值比集合,Matthaiou DK et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2006;28:159165.,环丙沙星治疗非复杂性泌尿道感染的 有效率及细菌清除率均较高,Davis R et al Drugs. 1996 Jun;51(6):1019-74.,环丙沙星治疗复杂性泌尿道感染的 有效率及细菌清除率同样较高,Davis R et al Drugs. 1996 Jun;51(6):1019-74.,挑战四： 安全性是否更加可靠？,氟喹诺酮类药物不良反应大多程度较轻，易为患者耐受 不同品种引起不良反应的种类和程度有较大差异,肖永红主编。临床抗生素学。2004年版。,氟喹诺酮类具有良好的安全性,汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年。,临床常用氟喹诺酮药总体耐受性比较,Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59, 未发现有类似报道； 1%的患者发生； + + 6-10%的患者发生,挑战,氟喹诺酮类优势,氟喹诺酮类有效应对当前挑战,氟喹诺酮类可有效应对当前挑战；因此，众多指南均推荐其用于治疗常见的感染性疾病,CAP治疗指南推荐建议,腹腔内感染治疗指南推荐建议,A 因为大肠埃希菌对氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦耐药增加，使用前应参考当地药物敏感性资料； B 莫西沙星（拜复乐）已有临床研究证明其对于厌氧菌的良好活性，2005年11月美国FDA批准用于单药治疗cIAI的喹诺酮类药物。,Adapted from Solomkin et al. IDSA Guidelines. Clin Infect Dis. 2003 Oct 15;37(8):997-1005.,早发VAP治疗指南推荐建议,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92,晚发HAP治疗指南推荐建议,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,