南石医院2018年急性脑梗死静脉溶栓回顾分析.ppt

脑病重症病区 彭兆龙脑病重症科 2018.09.29,2018年急性脑梗死静脉溶栓300例病例回顾分析,Contents,3,2007年,脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加,亚太NO1,2020年,脑卒中280万,脑卒中达370万,8.7%/年,2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果,急性缺血性卒中的高致死率及高致残率,33.4%-44.6%,34.5%-37.1%,11.4%-15.4%,9%-9.6%,3.3%-5.2%,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57,2018指南,新增推荐60条，修改推荐103条,2018美国急性缺血性脑卒中早期管理指南,院前管理：现场处理及运送（尽量减少时间延误）,8Ds,Dispostion（安置）,院前管理及系统诊治,EMS评估管理,医院卒中团队,质量改进流程,3.建立DNT时间目标设定50%患者在45分钟治疗(I，B-NR),卒中评分,脑部影像检查,其他诊断性指标,使用卒中严重程度评分量表，推荐NIHSS评分量表。(I，B-NR),CT平扫可为急诊评估提供信息(I，B-NR) 急诊室接诊20分钟内接受影像检查 不能因多模态CT及MRI而延误用药(I，B-NR),血糖测定在静脉溶栓前(I，B-NR) 推荐基线期心电图评估，不延误溶栓(I，B-NR) 推荐基线期肌钙蛋白测定，不误溶栓(I，B-NR),急诊评估和治疗（尽快做CT，明确诊断，积极溶栓）,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐),高血糖,血糖超过11.1 10mmol/L 可给予胰岛素降血糖 血糖应控制在：7.7-10mmol/L(IIa，C-LD),低血糖,血糖低于2.8 3.3 mmol/L 可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗(I，证据水平C-LD),急诊血糖处理,一般支持和急诊处理,1、中华神经科杂志, 2015, 48(05): 356-361. 2、Stroke. 2015; 46(10): 3020-35.,静脉溶栓,一般支持和急诊处理,1、N Engl J Med. 1995 Dec 14;333(24):1581-7. 2、N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29,静脉溶栓（首选）,1、时间窗(4.5H)； 2、血管再通率(32%)； 3、90天良好预后率(50%)； 4、症状性颅内出血率（3%）,获益/风险比10倍！,一般支持和急诊处理,静脉溶栓适应症（3h-4.5内）,1,4,3,2,禁忌症,特异性治疗：静脉溶栓,（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁 忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病3-4.5h的轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。 （3）阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性，应尽早开始治疗。,院前管理科,医学影像科,急救医学科,医学检验科,脑病重症科,药品科,卒中（绿色通道）一把手工程，多学科协作，简化流程，缩短DNT时间,一把手工程,补救性治疗：机械取栓, 符合静脉阿替普酶溶栓指征的患者应接受静脉阿替普酶治疗，即使正在考虑血管内治疗。（I，A） 对于考虑进行机械取栓的患者，不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓。（III有害，B-R） 支架机械取栓适应症： （1）卒中前mRS评分0-1分；（2）缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；（3） 年龄18岁；（4） NIHSS评分6分；（5）ASPECTS评分6分；（6）发病6小时内可开始治疗（股动脉穿刺）。（I，A） 。 距最后正常时间6-16小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3研究的其它标准，推荐进行机械取栓。（I，A，新推荐） 距最后正常时间6-24小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其它标准，进行机械取栓可能是合理的。（II a，B-R，新推荐）,2018全国高级卒中中心百强医院排行名单（1-6）,300例（1月-6月）溶栓病例分析,一.一般资料,二.静脉溶栓方法,A,B,尿激酶100万单位加入生理盐水100ml中30分钟滴完,尿激酶组（139例）,三.临床疗效评价：溶栓前及24小时后NHISS评分,脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准疗效判断：基本痊愈91%-100%;显著进步46%-90%；进步18%-45%；无变化18%；恶化+18%,rtPA组(161例),轻型卒中疗效评价：溶栓前及24小时后NHISS评分,脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准疗效判断：基本痊愈91%-100%;显著进步46%-90%；进步18%-45%；无变化18%；恶化+18%,rtPA组(48例),rtPA组与尿激酶组比较,疗效比： rtPA组有效率61%，尿激酶组有效率54%，而在轻型卒中比较，rtPA组有效率79.2%，恶化4.2%；尿激酶组有效率77.7% ，恶化11.1%。 价格比：尿激酶较rtPA廉价，更符合中国医保政策。,五.并发症讨论,牙龈黏膜 静脉溶栓的常见出血部位对症处理； 皮下血肿 反复静脉穿刺； 下消化道出血 既往患肠炎或消化道肿瘤患者，多为便血，严密观察生命体征及出血量； 大面积梗死 颈内动脉及大脑中动脉闭塞梗死面积大，溶栓获益少； 颅内出血转化 1例高龄患者，因卒中后摔倒，颅内出血可能与外伤有关，1例酗酒患者，考虑酒精性肝炎，凝血因子减少； 死亡 1例酗酒患者，考虑酒精性肝炎，凝血因子减少出血增多手术后死亡 。,男69岁70kg 发作性右侧肢体无力言语不清1h 高血压病、脑梗塞史20年 NIHSS评分0分 CT无异常,病例1,TIA时为致残性卒中, r-tPA42mg静脉溶栓 用上药查头CTA时四肢瘫痪，言语不清，昏睡状 NIHSS评分19分,病例1,病例1,MCA已经溶通,病例2,44岁男性，70Kg；有高血压及大量饮酒史，否认有肝炎病史 主诉：突发左侧肢体无力2h 查体：嗜睡状，左侧肢体瘫肌力0级，右侧凝视，构音障碍。 NIHSS评分15分,例2：溶栓前CT,病例2：溶栓前CTA,例2：rtPA63mg静脉溶栓,团注6.3mg，10% 1分钟内，余下静脉滴注1小时,例2：溶栓后CT,溶栓后1小时40分钟,病例2，肝功能异常,病例3,84岁男性，60Kg；有高血压病史 主诉：突发右侧肢体无力2h，并摔倒。 查体：昏睡状，右侧面肢体瘫肌力0级，左侧凝视，失语. NIHSS评分18分,病例3：溶栓前CT,病例3：rtPA 溶栓45mg静脉溶栓,团注4.5mg，10% 1分钟内，余下静脉滴注1小时,病例3：溶