中医诊断学贾凡林03问诊.ppt

,第三章 问 诊,问诊的内容,一、 一般情况 二、主诉 三、现病史 四、既往史 五、个人生活史 六、家族史,问现在症状（重点）,张景岳十问歌 “一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验”,一、问寒热,概念与产生机理 询问要点：有无寒热、寒热的时间、特点及兼证,寒热的类型,（一）恶寒发热 （二）但寒不热 （三）但热不寒 （四）寒热往来,恶寒发热外感表证,恶寒重，发热轻：表寒证 发热重，恶寒轻：表热证,“有一分恶寒，便有一分表证”,但寒不热里寒证,新病恶寒：里实寒证 久病畏寒：里虚寒证,但热不寒里热证 壮热、潮热、微热三种发热类型鉴别表,寒热往来半表半里证,伤寒少阳证寒热往来，发无定时 疟疾寒热往来，发有定时,二、问汗,汗的形成及作用 询问要点：汗之有无、汗出的时间、 多少、部位、冷热及主要兼证,（一）有汗无汗,表证有汗 表热证：外感热邪 表虚证(太阳中风证)：外感风邪 表证无汗表寒证：外感寒邪 里热汗出 里证无汗虚证,（二）特殊汗出,自汗：日间汗出，活动尤甚气虚或阳虚 盗汗：睡时汗出，醒则汗止阴虚 大汗：实热证、亡阳证、亡阴证 战汗：先全身恶寒战粟，接着大汗出邪正相争，疾 病转折点,（三）局部汗出,头汗 上焦邪热上蒸 中焦湿热上蒸 虚阳上越 进食阳旺 半身无汗经络闭塞，气血运行不周 手足心汗阴虚阳亢、中焦湿热,三、问疼痛,疼痛的原因,（一）疼痛的部位,1、头痛：,（1）根据头痛部位确定病在何经 头痛连项太阳经 两侧头痛少阳经 前额连眉棱骨痛阳明经 巅顶痛者厥阴经,2、胸痛：,3、胁痛：,4、脘痛胃病,5、腹痛,6、背痛：,脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致； 背痛连及项部，常因风寒之邪客于太阳经输而致； 肩背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所引起。,7、腰痛：,寒湿痹痛：冷痛沉重，遇天寒，阴雨为著。 瘀血阻络：腰痛部位固定，痛势较剧。 肾虚腰痛：酸痛无力，不能久立，久行，负重。,8、四肢痛：,(二) 疼痛的性质,1、胀痛：气滞 2、刺痛：瘀血 3、隐痛：（虚证）多由精血亏损，或阳气不足 4、灼痛：（热证）火邪窜络实热，阴虚火旺虚热 5、冷痛：（寒证）寒邪阻络所致实证 ，阳气不足虚证 6、绞痛：有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致 7、重痛：湿邪困阻气机而致，头部重痛，亦可因肝阻上亢，气血上壅所致 8、掣痛：经脉失养或阻滞不通所致 9、走窜痛（窜痛）：气滞 10、固定痛：血瘀、寒湿痹病 11、空痛：气血精髓亏虚，组织器官失其荣养所致 一般规律：凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按多属实证 久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按多属虚证,四、问头身胸腹,（一） 头晕,肝火上炎：头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数； 肝阳上亢：头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细， 每因恼怒而加剧; 气血两虚：头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉细，每因劳累而加重； 痰湿内阻：头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻； 瘀血内阻：外伤后头晕剌痛，多属瘀血阻滞，脉络不通； 肾精不足：头晕耳鸣，腰膝酸软。,（二）胸闷：本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。 （三）心悸：多是心神或心脏病变的反映。 （四）肋胀：胁胀多见于肝胆病变。 （五）脘痞：脘痞是脾胃病变的反映。 （六）腹胀：腹胀有虚实之分； 喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运所致； 拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻 塞气机而引起。 （七）身重：多属湿证，与肺、脾二脏病变有关。 （八）麻木：麻木多因气血亏虚，或肝风内动，或湿痰瘀血 阻络所致。,五、问饮食口味,（一） 口渴与饮水,1、口不渴饮,2、口渴欲饮,3、渴不多饮,湿热证渴不多饮，身热不扬，头身困重，脘闷，苔黄腻,温病营分证渴不多饮，身热不扬，舌红绛，谵语。,呕吐后渴欲饮水津液耗伤，饮水自救。,口干、漱水不欲咽瘀血内阻（舌青紫、瘀斑）,（二） 食欲与食量,1、食欲减退 包括不欲食、纳少与纳呆。,虚脾胃虚弱,2、厌恶食物，或恶闻食味，称厌食，或称恶食。 食滞胃腑：常兼嗳气酸腐，脘腹胀满； 脾胃湿热：厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，脘腹胀满； 肝胆湿热：厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，身热不扬； 妊娠反应，严重者为妊娠恶阻。,3、食欲亢进,胃强脾弱多食易饥，大便溏泻。,除中：久病或重病，食少无味或不能食，如突然欲食或暴食，属脾胃正气将绝，病危（假神）。,（三）问口味,口淡脾胃气虚、寒证 口苦热证 口甜脾胃湿热 口酸伤食、肝胃不和 口咸肾虚、寒证,六、问耳目,（一）问耳 1.耳鸣,2.耳聋 听力减退或消失,（二）问目,1.目痛 痛剧实证，肝火上炎、风热上攻 微痛虚证，阴虚火旺 2.目眩 实证风火上扰、痰湿上蒙清窍 虚证中气下陷、肝肾精血亏虚 3.目昏气虚、肝血不足、肾精亏虚 4.雀目肝血不足,七、问睡眠,通过询问睡眠时间的长短、入睡难易、有无多梦等发病情况，便可了解机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。,（一） 失眠,失眠又称不寐或不得眠。是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡。或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征的证候，且常并见多梦。,（二） 嗜睡,嗜睡是指患者不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，或称多寐、多眠睡。,八、问二便,（一） 大便,1、便秘,2、泄泻,实证,大肠湿热,伤食泄泻新病泻急，嗳腐吞酸。,肝脾不和,腹痛作泻，常与精神情志有关。,寒湿泄泻大便清稀如水样，急性发病，腹部冷痛。,湿热蕴结，肠道气机传导不畅。 腹痛，泻下黄糜，肛门灼热。,虚证,脾胃虚寒（脾阳虚）或肾虚命门火衰（肾阳虚）大便清稀，完谷不化。 脾胃虚弱（气虚）大便先干后稀，面白，腹胀纳少。 脾虚，中气下陷久泄久痢不愈患者，肛门气坠。 肾虚命门火衰，阴寒湿浊内积五更泄。,完谷不化：即大便中经常含有较多未消化的食物，多见于脾胃虚寒或肾虚命门火衰所致 的泄泻。 溏结不调：即大便时干时稀。多因肝郁脾虚，肝脾不调而致。若大便先干后稀，多属脾 胃虚弱。 脓血便：大便夹有脓血粘液，见于痢疾。 里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽称之。多因湿热内阻，肠道气滞 所致，为痢疾主症之一。 滑泻失禁：指大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知，称大便失禁，又称滑泻。 多因脾肾虚衰，肛门失约所致。 肛门气坠：即肛门有下坠之感，甚则脱肛，常于劳累或排便后加重，多属脾虚中气下陷。 见于久泻或久痢不愈患者。,（二）小便,1.尿量异常 尿量增多虚寒、消渴病 尿量减少实热证、汗吐下后、水肿病,2.尿次异常 （1）小便频数：膀