骨质疏松骨折的外科处理.ppt

骨质疏松性胸腰椎骨折 分类和外科处理,中山大学附属第一医院脊柱外科,龙 厚 清 MD . PhD,Classification and Surgery of OP Spinal Fracture,脊柱骨折：70万人/Y 桡骨远段：25万人 髋部骨折：25万人 其他部位：30万人 高危人群：2800万=1/3绝经后妇女+大多数老年人 中国(1996年)：150亿RMB/year,概况-骨质疏松性骨折（OP fracture）,*美国：65岁; Riggs, 1995,骨质疏松性脊椎骨折(OVCF)特点,95%在胸腰段 最常见部位 外伤史轻微、或无外伤 高龄、合并症较多 需注意与其他病理性骨折鉴别-如肿瘤 影像学对诊断和鉴别很重要：X线、CT、MRI,OP诊断的脊椎X线分度,正常,骨质疏松II度 纵向骨小梁增粗,骨质疏松I度 可见纵向骨小梁,骨质疏松III度 纵向骨小梁模糊,L3椎体骨小梁变化,X线分类（1） - Meunier法,Meunier首倡 椎体指数 RVI(Radiological vertebral index ) 1：正常椎体 2：椎体变为双凹形 4：终板折断、或楔形、或爆裂 RVI=T3L4椎体变形的总和,X线分类（2） -Kleerkoper法,0：正常 1：终板变形-hm 减少4mm或15% 2：楔形变-ha 减少4mm或15% 3：椎体压缩变形，hm、ha和hp减少4mm或15%，VDS最大指数为314=42,Kleerkoper M, Nelson DA. Vertebral fracture or vertebral deformity. Calcif Tissue Int. 1992,50:5-6,椎体畸形指数-Vertebral deformity score,T4L5，压缩程度分03级，椎体前、中、后高度,ha,hm,hp,X线分类（3） - Genant法,标准侧位X线片-T4L4椎体形态和大小： 0级：正常 1级/轻度骨折：椎体高/面积降低2025% 2级/中度骨折：椎体高/面积降低26%40% 3级/重度骨折：椎体高/面积降低大于40%,Genant HK, Wu CY, Van Kui JK C, et al. Vertebral fracture assessment using a semi-quantitative technipue. J Bone Miner Res,1993,8:1137-1148,-EVOSG分类,C型：塌陷 (Crushed) C1型：骨折椎呈片状、后壁相对完整 C2型：片状椎、前柱凸向前 C3型：中柱爆裂突向椎管内压迫硬膜囊或神经根，只见于胸腰段,C3型,A型：契形（Wedge）胸腰段多见 A1型：椎体压缩、前柱缩短 A2型：上终板骨折、下沉椎体内,B型：双凹-鱼尾形(Biconcave), 胸椎多见，常连续出现,X-线分类（4）,A型,B型,C型,MRI分类 -Kanchiku分类,T型/整体型(Total)，整个椎体，四角 A型/前方型(Anterior) ，椎体前部、前壁 P型/后方型(Posterior) ，椎体后部、后壁 S型/上方型(Superior) ，椎体上部、上终板，前后壁无改变 I型/下方型(Inferior) ，椎体下部、下终板，前后壁无改变 C型/中心型(Central) ，椎体中央部，不包括上、下终板,中矢位T1-像信号改变部位分为六类,优点：有助于鉴别诊断、早期诊断,Kummells病型-分期 骨折后迟发性椎体塌陷，多见于OP, 加入日期: 2005-3-3 17:54:55 字体：大 中 小,Li KC, et al. Staging of Kummells disease. J Musculoskel Res. 2004, 8(1): 43-55,治疗的选项,一、保守治疗 (1)药物：钙剂、Vit D、降钙素、雌激素、二膦酸盐等 (2)支具、石膏、卧床 二、微创技术Vertebralplasty and kyhoplasty 三、手术治疗,A few cases,腰背痛6个月，2个月前出现双下肢神经症状，间歇性跛行C3型. Treatment?,X-ray,MRI,CTM,F. 68Y. T12-骨折,Case 1,Cleft,Case 2,F，72y，腰痛1年，进行性加重3个月,Exten-,Flex-,Dynamic X-ray indicate necrosis . How to treat?,Case 3,M.69Y .骨折后出现神经症状，保守治疗3个月神经症状继续加重,需要解决的问题,Compression -减压 Instability -稳定 Kyphosis -矫正后凸 Un-union -骨愈合,所有这些问题均要手术才能够解决,手术方式,后路？,前后路联合？,前路？,其他术式 ？,一、前路手术,71Y, M, claudication, back pain,29,L2 骨折，术前,前路减压、内固定重建术后,前 路,较适用于腰椎 胸腰段 优点：减压彻底、前柱重建稳定性好 缺点：老年人耐受性?,二、后路短缩截骨术,Case 1,L2 骨折, Back pain, claudication,69岁，F,短缩截骨术后,经椎弓根截骨,1Y后,57y，F, L1 骨折 ,back pain,claudication,动力侧位X线片,Ext-,Flex-,cleft,Case 2,脊髓造影,CTM,MRI,术前计划-评估,术前计划,全脊柱侧位,经椎弓根和椎间盘截骨,C7,S1,后路短缩截骨术后,1Y后,62岁，F，back pain,CT重建,术前,L1 骨折,迟发性后凸,Case 3,短缩截骨术后,经椎弓根截骨,Case 4 69y, F, L3骨折，low back pain, 8Ms. Dynamic x-ray,N,F,E,cleft,不愈合 平背,Postope X-ray,后路短缩截骨的技术,术前计划很重要：矢状面平衡(angle)、截骨量 术中确认截骨量和角度-透视 截骨方式可根据希望的截骨量选择,龙厚清，等 .后路短缩截骨内固定治疗骨质疏松性症状陈旧胸腰椎骨折. 中国脊柱脊髓杂志 . 2006，16（10）:744-747,前、后路手术孰优孰劣？,后凸矫正 临床症状-神经功能 手术并发症 融合率,龙厚清，等. 前、后路手术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折合并神经损伤的疗效比较, 中华创伤骨科杂志，2007, 9(9): 827-830,应根据病人情况、个人技术条件、骨折类型、神经症状综合考量，选择手术方式,三、后-前路联合手术,后前路联合,F,67Y，L4骨折. Dynamic lateral X-ray,Flex-,Exten-,椎管内侵占,MRI-T2,CTM,MRI-T1,I期后-前路手术,后路手术,前路手术,四、骨水泥+单椎间PS固定,65Y，M，Low back pain,claudication for 4 months,cleft,cleft,stenosis,L1,术前MRI,H,L,术后,五、短节段+骨水泥,手术步骤,Kung-Chia L, Anna L, Ching H, et al. Another option to treat Kummells disease with cord compression. Eur Spine J. 2007(12), 16:1479-1487,Example,小结,保守治疗仍是基本措施，严格手术指征