重度急性胰腺炎并发腹腔间隙综合征的临床分析.ppt

重度急性胰腺炎并发腹腔间隙综合征的临床分析,SAP并发ACS的发病机制,腹腔间室综合征（ACS）,定义：是指各种疾病，特别是腹部病变引起的持续急性腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）所产生的一系列临床综合征，极易导致多器官功能衰竭，病死率高。 原发性ACS：以前称外科ACS、术后ACS、腹部ACS，缘自腹部创伤、腹部动脉瘤破裂、血腹、急性胰腺炎、继发性腹膜炎、肝移植。 继发性ACS：以前称内科ACS、腹外ACS，缘自腹外原因。如：脓毒症、毛细血管渗漏、严重烧伤、需要大量液体复苏的疾病。 复发性ACS,腹腔间室综合征（ACS）相关定义,IAP是隐含在腹膜腔内的稳态压 APP=MAP-IAP （APP：腹腔灌注压） IAP要用mmHg表示，测量方法：平卧，保持腹肌松弛，呼气末，腋中线，换能器数值归零 间歇测量IAP是向膀胱滴注最大量不超过25ml生理盐水而获得,腹腔间室综合征（ACS）相关定义,成年危重症患者正常IAP约57mmHg(病态肥胖、妊娠可有慢性IAP升高至1015mmHg而不伴有明显病理生理性改变） IAH是指：持续或反复的IAP病理性升高12mmHg IAH的分级： 一级：1215mmHg 二级：1620mmHg 三级：2125mmHg 四级：25mmHg,腹内压的测量,临床判断和物理体检难以准确评估IAP 经膀胱测量技术因简单和价廉在全球广泛开展 近期，通过胃、腹膜腔持续测量IAP的方法也被证实有效,关于ACS的临床意识,仍然普遍缺乏意识 许多ICU仍不测量IAP 膀胱内测量法是唯一的方法 测量的最佳时间和何时行剖腹减压手术尚未统一 外科、内科、儿科医生仍意见不一,SAP并发ACS的发病情况,急性重度胰腺炎（SAP）并发IAH和ACS的发生率分别为61和56，病情凶险、复杂，病死率可达4060。 ACS不仅是SAP的一种严重并发症，也被认为是判断SAP患者预后的主要预测因子。,SAP并发ACS的发病机制,ACS的发病机制尚未完全明确，可能与直接压迫、血管渗漏、缺血再灌注损伤、血管活性物质的释放以及氧自由基等综合作用导致器官水肿、细胞外液大量增加有关。 需要大量液体复苏的患者，由于血管通透性的增加以及内脏器官的水肿，常可导致IAP的升高而引起ACS。 腹壁缺血和水肿，导致腹壁顺应性降低，也是引起IAP增高的重要原因。,SAP并发ACS的发病机制,在SAP早期，全身炎症反应综合征导致毛细血管通透性增加，胰腺、胰周、腹膜后组织水肿，大量坏死组织形成，腹腔内血性渗液增多，从而导致腹内压升高。 抢救治疗过程中大量输液使细胞外液增加以及手术患者的抢救过程均可以升高腹内压，而腹腔高压本身也是引起心、肺、肾、肝、肠道和中枢神经系统病理与生理变化的独立因素。 SAP时，多因素叠加效应与腹内压升高导致的胰腺再次打击更可形成“恶性循环”，发生ACS，最终导致MODS甚至死亡。,胰腺炎相关性腹水引起ACS的 病理生理学基础,胰腺炎相关性腹水引起ACS的病理生理学基础,SAP病理生理过程较为复杂，近年来，“炎症介质”释放导致的“瀑布效应”的认识使SAP发病机制研究有了重大进展 毛细血管渗漏综合征（systemic capillary leakage syndrome, SCLS） 腹腔产生大量胰腺炎相关性腹水（pancreatitis associated ascetic fluid, PAAF） PAAF最终会导致腹内压（intra-abdominal pressure, IAP）急剧升高，甚至发生腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）,对神经功能的影响,IAP可增高颅内压，降低脑灌流压。它可以是脑外伤颅内压增高的颅外原因，也可以是不伴有明显颅脑损伤的腹部创伤颅内压增高的原因。,对心血管功能的影响,患有IAH或ACS的病人常出现心功能不全。这是由于下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少所致。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。所有这些均可导致心搏出量减少及代偿性心率增加。 注意，通常反映心脏充盈压的指标如肺动脉楔压、中心静脉压会给人以误导。一般情况下，当它们升高，心输出量下降，意味着液体过多，应予快速利尿；IAH情况下则完全相反，应该积极实施液体复苏（补液量不宜过大），此时快速利尿只会加快病人死亡。,对呼吸功能的影响,腹内压急性升高时，通过降低胸壁、肺的顺应性而降低整个呼吸系统的顺应性，最终会引发呼吸衰竭。,对肾功能的影响,少尿常常是即将发生ACS的第一个标志。当腹内压处于1520mmHg范围时，可以出现少尿，而腹内压增加至30mmHg或更高时则导致无尿，且扩容及多巴胺和髓袢利尿剂治疗效果不佳。 减压或腹内压下降能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。,对肝功能的影响,腹腔内压急性升高，可以减少肝动脉血流和门静脉血流。表现为乳酸清除率下降、葡萄糖代谢障碍和线粒体功能障碍。,对肠道的影响,肠道对腹内压升高极为敏感，一般在出现典型的肾、肺及心血管症状之前即有损害的迹象。 而且，腹内压升高除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿。内脏水肿又进一步升高腹内压，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位 。,SAP并发ACS的诊断,SAP并发ACS的诊断,SAP并发腹腔高压和ACS的发生率较高 需结合临床特点和腹腔测压及时诊断 临床表现主要有：胸闷、气短，呼吸困难，心率加快，腹部膨隆、张力高可伴有腹痛，肠鸣音减弱或消失等 ACS早期即可有呼吸道阻力增加，高碳酸血症（PaCO250mmHg）和少尿尿量0.5ml/(kgh)；后期出现无尿、氮质血症、呼吸功能衰竭及低心排量综合征,SAP并发ACS的诊断,对于SAP患者，腹内压应作为常规监测指标 膀胱内测压是诊断ACS最常见的方法 其诊断要点是：每16h测量1次腹内压，连续3次腹内压 20 mmHg，且伴有与腹腔高压有关的单一或多个器官功能衰竭 WSACS对腹腔高压进行了分级： 级为1215mmHg 级为1620mmHg 级为2125mmHg 级25mmHg,SAP并发ACS的治疗,SAP并发ACS的治疗,SAP并发ACS治疗困难，但今年来随着对SAP并发ACS发病机制研究的深入，临床治疗方法有了不少新的进展。 目前SAP治疗除了维持内环境稳定、胰腺休息疗法、抗生素的使用等基本措施外，注重科学的液体复苏、肠道导泻和连续肾脏替代治疗，以及采用腹腔及腹膜后微创引流减轻液体集聚以降低腹腔内压力，并适时的进行外科干预治疗，其疗效有明显改善。,目标指导早期容量复苏方案，维持腹腔灌注压,SAP发病72h内的液体复苏既要解决血容量缺乏，又要防止第三间隙的液体潴留，如何正确处理这一对矛盾是液体复苏的重点，恰恰也是难点。 早期控制性液体复苏策略血容量达标标准目前多采用4项指标：（1）心率120次min；（2）MAP 6585 mmHg；（3）尿量1ml/kg.h；（4）HCT35%中2项或以上达标作为血容量扩充达标标准。 对于IAH患者，持续复苏血流动力学稳定却少尿、无尿则应极早采用间隙透析或连续血液超滤等疗法去除过量液体、减轻第三间隙水肿才是恰当的干预措施，而不是连续容量复苏直到ACS形成。,目标指导早期容量复苏方案，维持腹腔灌注压,近来腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure, APP）的重要性也已经受到越来越多的重视。 研究表明，液体复苏监测APP要比单纯IAP监测更重要。 APP值降低不仅显示IAP的严重程度而且反映腹部血流量不足，也就意味着液体复苏需注重优化液体组合，从而达到维持腹腔及全身组织灌注的基本复苏目标。,肠道导泻治疗,口服泻下性药物，如硫酸镁、甘露醇及中药大黄、芒硝等（清胰汤的主要成分亦为大黄），能明显促进胃肠蠕动，是目前临床较常用的方法。 使用上述药物灌肠后可促进结肠蠕动，其作用机制可能与调节机体中胃肠激素（MTL、CCK、VIP）的水平有关。,连续肾脏替代治疗,连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）可有效下调机体炎症反应，降低毛细血管渗漏，是改善ACS的重要手段，特别是对于ACS合并肾功能衰竭的患者，能动态平衡机体内循环血量，降低液体潴留。 对于高脂血症引起的SAP具有降酶、降脂、清除炎症介质等作用。 CRRT可以重建内环境和免疫内稳态机制，改善内皮细胞功能，恢复内皮细胞正常功能，从根本上遏制SAP的病理生理紊乱。,连续肾脏替代治疗,CRRT联合控制性液体复苏，既能清除炎症介质减轻毛细血管渗漏，又能在保障重要脏器关注的前提下减少输液量，较常规方法更有利于降低腹内压，是SAP早期治疗的有效方法。,SAP微创治疗与开腹手术,在SAP发病的不同阶段，微创干预贯穿于SAP治疗始终。 在SIRS期出现大量PAAF，实施腹腔及腹膜后经皮置管引流（percutaneouscathe terdrainage，PCD），及时处理PAAF可以减少毒性物质的产生与吸收、促进SIRS下调及降低腹腔内压力。 SIRS期过后会出现腹膜后大量积液可能引起胃肠道梗阻而无法实施肠内营养时，亦可以通过PCD减轻压迫症状，保障肠内营养实施。,SAP微创治疗与开腹手术,目前B超或CT引导下经皮置管引流术已成为治疗SAP合并PAAF的微侵袭疗法代表。 对于有坏死组织合并感染一般情况较差的患者，PCD可部分缓解中毒和压迫症状，不过由于管径及穿刺入路的限制，往往不能代替进一步的开放坏死组织清除。 SAP的微创治疗应遵循选择方法多样化、治疗方案个体化的原则。 常规开腹手术仍具有不可代替性。,SAP微创治疗与开腹手术,微创清除坏死组织的适应证仅限于： 局限于胰周及小网膜囊的坏死病变与积液； 腹膜后单腔坏死且范围不