三级中医医院评审专家手册（2018年版）

三级中医医院评审专家手册（2018年版）2017年12月目 录三级中医医院评审纪律规定三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审工作汇报会评审专家组工作会评审工作汇总会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（党的建设）三级中医医院评审分数汇总合计表（党的建设）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分 中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分 综合服务功能三级中医医院评审检查记录表第三部分 党的建设三级中医医院评审检查记录表临床类别医师考核试题中医护理操作评分表258三级中医医院评审纪律规定根据十八届中央政治局关于改进工作作风、密切联系群众的八项规定和党政机关国内公务接待管理规定等有关文件精神，特制定三级中医医院评审纪律规定，具体如下：1、 遵守评审纪律，认真按照评审工作有关要求开展评审工作。2、 评审工作期间，不乱表态，不许诺言。3、 执行保密纪律要求，未经允许，不得向外界泄露评审情况。4、 进行暗访时应出示证件，说明执行评审工作，要求对方予以配合。5、 严格执行差旅、会议管理有关规定，不接受超标准食宿安排，住宿用房以标准间为主，不得额外配发洗漱用品。6、 接待单位不得在机场、车站、码头和辖区边界组织迎送活动，不得跨地区迎送，不得张贴悬挂标语横幅，不得安排迎送活动，不得铺设迎宾地毯；地区、部门主要负责人不得参加迎送。严格控制陪同人数，不得层层多人陪同。7、 接待餐饮应当按照规定标准安排专家自行用餐。确因工作需要，接待单位可以安排工作餐一次，并严格控制陪餐人数。工作餐应当供应家常菜，不得提供鱼翅、燕窝等高档菜肴和用野生保护动物制作的菜肴，不得提供香烟和高档酒水，不得使用私人会所、高消费餐饮场所。工作期间不饮酒。8、 不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。接待单位不得组织旅游和与公务活动无关的参观，不得组织到营业性娱乐、健身场所活动，不得安排专场文艺演出，不得以任何名义赠送礼金、有价证券、纪念品和土特产品等。9、 评审工作所需各种材料的印制应节俭，避免奢侈浪费。10、 评审工作所需专家组的交通费、食宿费、劳务费等费用按照国家和省市（州）相关规定统一安排支出。开展评审工作前，将上述要求内容告知被评审单位，并由专家组组长在预备会上宣读强调。在评审工作过程中，有群众反映被评审医院问题或在评审工作中发现被评审医院存在违反国家法律法规和纪检规定线索的，按照有关要求和程序向被评审医院的上级主管单位纪检部门反馈或移交，不得私自进行处理或发表意见。三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责本评审组成员的工作安排、培训、管理并答疑。（二）负责与当地中医药管理部门的沟通协调。（三）组织评审组每日召开碰头会，交流情况，做好配合与衔接，总结并布置次日工作。（四）负责组织撰写评审报告、亲自审核评审报告，于现场评审结束后按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。（五）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审工作。（三）如实、详细记录评审情况，按要求撰写反馈材料和评审报告中本人所负责的评审内容。如涉及访谈人员的科室姓名、事件及项目名称等必须真实、完整。（四）原始检查记录表中不得随意涂改和划“”，若有上述情况，专家应在涂改及划“”处签名。（五）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。三、评审专家组秘书职责（一）完成自身评审任务的同时，负责收集、整理各专业组反馈材料。（二）在组长指导下，撰写评审报告，为带队领导讲话提供相关素材。（三）现场巡查结束后，统一保存专家个人使用的工作记录本、相关的原始记录，根据带队领导及审核细则及时补充、完善评审报告相关内容，并将正式报告交省级中医药管理部门保存备查。四、评审专家组工作要求（一）熟悉三级中医医院评审专家手册及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。（八）使用统一格式和内容的三级中医医院评审专家手册。评审专家组组成及任务分工专业组人数任务分工医院管理组（党的建设）3（含组长1名、含熟悉纪检工作的专家1名）“中医药服务功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章；“综合服务功能”部分的第一章、第六章；“党的建设”部分的第一章、第二章、第三章。医疗管理组2“综合服务功能”部分的第二章、第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”以及 “五、六”。临床、重点专科组3“中医药服务功能”部分的第三章和第四章药事管理组1“中医药服务功能”部分的第五章和“综合服务功能”部分的第四章护理管理组2“中医药服务功能”部分的第六章和“综合服务功能”部分的第五章其他专业组检验、输血1“综合服务功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（五）”病理1“综合服务功能”部分的第三章的“三（二）”影像1“综合服务功能”部分的第三章的“三（三）”医院感染1“综合服务功能”部分的第三章的“四（四）、（六）”15评审专家组预备会一、目的 （一）评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。（二）强调评审工作纪律规定。（三）与被评审医院就评审工作安排进行对接。二、时间评审专家组成员报到当日下午或晚上。二、场所 医院协助安排合适的地方。三、医院方面参与者无。四、评审组方面评审组全体成员。五、时间各评审专家组成员报到后。六、内容（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习三级中医医院评审专家手册，熟悉评审指标和评审方法。（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。（四）参考评审报告提纲，讲解评审报告撰写要求。（五）讨论确定暗访的时间、方式、内容等。（六）说明检查时限问题。1、评审周期是指2013、2014、2015、2016、2017年。2、本年度是指2017年元月1日至2017年12月31日。3、近一年指从检查日开始往前倒推的一年。评审工作预备会一、目的 介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。二、场所 医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者（一）医院领导。（二）负责协调检查日程的医院工作人员。（三）医院指派的其他人员。四、评审组方面 评审组全体成员。 五、内容（一）介绍评审组全体成员。（二）介绍医院领导组成员。（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。（七）确定离开当地的时间。六、相关的准备（一）准备会议室。（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。（三）评审组成员佩戴身份牌。（四）与会人员人手一份评审日程安排。（五）确定陪同的领导和相关人员。（六）安排用餐。（七）将评审日程安排通知相关人员。（八）根据专家组分工准备检查原始表格（所准备的表格必须保留页码单页打印，帆尾夹固定）。 评审工作汇报会一、目的评审组介绍评审工作任务和要求，听取被评审医院工作汇报。二、时间评审第一天上午，约1个小时。三、场所被评审医院在院内安排合适的会议场所。四、参加人员（一）评审组全体成员。（二）市（州）卫生计生行政管理部门人员。（三）被评审医院院领导、相关科室负责人及有关人员。五、议程（一）前半段：由市（州）卫生计生行政管理部门相关负责同志主持。1.介绍参会人员；2.市（州）卫生计生行政管理部门领导致词；3.省级中医药管理局督导评审领导讲话。（二）后半段：由专家组组长主持。1.介绍参加这次评审专家组成员。2.宣读评审工作基本要求和工作纪律规定。基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。3.被评审医院汇报工作情况（时间在10分钟以内，重点是自查发现的工作亮点和不足，具体自查过程等内容不需汇报）；4.专家组组长介绍专家分工及评审工作安排，与被评审医院进行对接；5.专家分组进入现场，开始现场评审。由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始。评审专家组工作会一、目的评审专家沟通、汇总评审工作情况。二、场所 医院协助安排合适的地方。三、参加人员评审组全体成员。四、时间通常安排在检查结束后。五、内容（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。（三）讨论评审报告框架和主要内容。评审工作汇总会一、目的评审专家沟通、商讨、汇总评审工作情况。二、时间现场评审工作结束后，一般在评审工作的第2天中午/下午。三、场所被评审医院协助安排合适的会议场所。四、参加人员评审组全体成员。五、内容（一）各专业组依据评审细则汇总相关情况，梳理发现的亮点与问题。（二）讨论评审报告主要内容，撰写评审报告初稿。（三）讨论省级中医药管理局带队领导反馈讲话中点评被评审医院、提出工作要求的相关内容。六、要求管理、临床、药事、护理等专业组均应介绍评审情况，对拟反馈的亮点和问题进行充分讨论、形成共识，避免不同专业组对同一评审内容出现结果或评价相互矛盾的情况。评审工作反馈会一、目的由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。二、时间评审工作汇总会后，一般在评审工作的第2天下午。三、场所 医院安排院内合适的地方。四、医院方面参与者医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。五、评审组方面评审组全体成员。六、议程由专家组组长主持。（一）管理、临床、中药、护理等专业组分别反馈情况；（二）专家组组长总结发言；（三）被评审医院院长表态发言；（四）市（州）卫生计生行政管理部门负责同志发言；（五）省级中医药管理局督导评审领导讲话。七、相关要求（一）各专业组反馈被评审医院的总体情况，均应包括亮点、问题、改进意见及建议三个部分。发现的亮点应为经验性的、具有示范意义的做法和经验，常规性工作内容不应作为亮点进行反馈；指出的问题应细化到每项评审指标并附有具体事例，避免泛泛而谈；整改意见及建议应具体、明确、可操作。（二）专家组反馈的问题应有充分的依据，主要依据是相关政策、法律法规、规章、制度等，避免凭个人主观判断或纯粹的学术观点进行评价。（三）领导点评、专家组组长总结发言要重点反馈对医院的总体评价，亮点和问题要概括，避免与各专业组反馈内容简单重复。同时，专家组组长还应反馈评审期间专家组成员遵守八项规定等纪律的情况。评审工作日程安排评审工作采取听取汇报、查阅资料、实地查看、暗访、个别访谈、统计资料分析等方法进行，正式评审时间为2天。第一天一、上午（在会议室召开汇报会）（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）（一）8:30分评审汇报会准时开始。（二）9:30-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。二、下午14:00 -18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。第二天一、上午08:30-12:00 评审专家组继续进行实地评审,各专业组汇总评审工作情况。二、下午（一）14:00-16:00 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。（二）16:00-17:30 召开评审工作反馈会议。一、评审前1天，专家组成员报到，报到后于当日下午或晚上召开专家组预备会及评审工作预备会。二、评审第1天上午，召开评审工作汇报会，然后分组进行现场评审。四、评审第2天中午/下午，召开评审专家组汇总会。五、评审第2天下午，召开评审工作反馈会。六、评审期间，由专家组组长每日召开专家碰头会。三级中医医院评审工作报告提纲2018年X月X-X日，国家中医药管理局组织评审专家对XX中医医院进行评审，有关情况报告如下：一、基本情况本部分先简要介绍评审方法，然后各组分别介绍具体的访谈部门、人员身份、抽查科室名称、抽查病历数量及病历抽取的科室名称、现场考核、模拟就诊流程等情况。包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。 例：以XX为组长的15名专家，采取暗访、听取汇报、查阅资料、列席会议、实地查看、问卷调查、座谈会、个别访谈、统计资料分析等方法完成了对XX中医院的评审检查。（一）管理组（二）临床组（三）药事组（四）护理组 此处每个版块内容建议不必详述二、医院工作成效对被评审医院重视程度、自查和准备情况及巡查基本情况进行概括描述，并列举具体工作“亮点”。亮点应是经验性的、具有示范意义的做法和经验，常规性工作内容不作为亮点反馈。例：1、医院实施“乡村中医师3+3提升工程”，通过3年全程免费培训为基层培养中医技术骨干；2、医院作为唯一的中医医院连续三年参加全国“健康快车光明行”公益项目。3、中医经典临床应用病房覆盖64个病种，纯中医治疗率达到92%。4、骨伤科旋股内外动脉灌注溶栓术结合中药汤剂内服外洗多途径治疗股骨头坏死1-2年影像稳定率在80%以上，充分发挥出中医药治疗疑难病种方面的独特优势。骨科随机抽检20份病历中，手术病人应用中药饮片/非药物疗法比例达到100%。4、专科特色明显，每个重点专科都有自己的中医非药物疗法和院内制剂并广泛用于临床。医院共开展中医非药物疗法75项，院内制剂达到192种，丸散膏丹剂型齐全。三、存在的主要问题根据巡查情况分管理、临床、药事、护理等专业部分逐项列举巡查中发现的问题，特别是对于党的建设、临床中医诊疗活动、医疗质量和安全管理等重点内容的检查结果表述要具体、翔实。所列举的问题要紧扣巡查细则，对存在问题的具体事例或现象要进行客观、具体记录，同时，也应将巡查到的现象进行一定的归纳和提炼。例：1、“主要问题”部分涉及病历质量的描述为：中医医师在临床诊疗中运用中医诊病辨证思维方式不够，抽查的76份病历普遍存在理法方药欠一致现象，如辨病辨证依据未能体现中医思维、四诊信息采集不能导出中医证候诊断、疾病与证候诊断固有模式等现象（如胸痹心痛病，大多为痰瘀互结）、治法与处方、用药与症状矛盾现象等，上述现象在检查病历中比较普遍。部分病历西医诊断依据不充分。如急诊科病历号XXXX患者主诉肢体无力、头晕，主要诊断为中风，次要诊断是风心病，但病历中查体心脏听诊无杂音，超声心动图提示是二尖瓣钙化，各级医师查房均未予以纠正；病历号XXXX患者诊断病窦综合征缺少诊断依据；病历号XXXX号患者病程中1月29日没有血糖记录，仅凭患者表现诊断为低血糖；病历号XXXX诊断为低血钾，病历记载血钾为3.96mmol/L。会诊记录欠规范，会诊意见过于简单。如XXXX号病历，因眩晕待查请骨科会诊，骨科会诊意见：诊断眩晕，建议强力天麻杜仲胶囊、神经科会诊；内分泌科一份病历中“急诊心电图、请心电图会诊”等。部分病历存在多种中药重复用药现象。如病历号XXXX患者中药汤剂、消栓肠溶胶囊、银杏内酯注射液、参附注射液、丹红注射液、通便胶囊、稳心颗粒、麝香保心丸、参松养心胶囊同用。临床医嘱不统一、欠规范。如病历号XXXX住院患者长期医嘱中药汤剂服用方法，心内科中药汤剂，水煎，日3次；妇科某方名 4付tid，甚至还见到某方名 3付tid tid的长期医嘱。在内分泌科长期医嘱中较多出现某种药物（自理），病历号XXXX中最多达9种西药、中成药（自理）。病历书写质量有待提高，未完全按照中医病历书写基本规范要求书写病历，抽查76份病历中有57份存在复制拷贝现象。如首次病程记录、（副）主任医师首次或（及）第二次查房、主治医师首次查房的病例特点、查体部分、辨病辨证依据、诊断依据、鉴别诊断、疾病诊断、治则用药基本相同，甚至错别字如“辩”都是相同的，个别诊疗计划仅略作变化；病历中存在副主任医师代主治医师查房情况（病历号XXXX、XXXX），无法体现上级医师对下级医师的指导作用。部分病历首次病程记录中的中药汤剂有“暂不服”等字样（病历号XXXX、XXXX），甚至在上级医师查房中出现；有的病例（病历号XXXX、XXXX）首次病程记录中有中药饮片处方，但无医嘱；有20余份病历存在病历记载与患者用药不符的情况。发现多份打印病历格式不规范。病历中同一位医师签字出现2-3种笔迹，如在XXXX号、XXXX号病历中出现不同笔迹，在XXXX号病历中出现两种笔迹。医疗质量监管存有缺陷，核心制度落实不到位，巡查中发现手术医师与手术安全核查表医师不一致、超声医师在医务部未查到相应资质证明、病历中同一医师签字出现多种不同笔迹等现象；新技术准入、管理制度不够完善。2、涉及到核心制度落实的：核心制度落实不到位，XXXX号病历中手术安全核查表签字医师未参加手术，追踪到手术室查看同样存在不一致情况。夜查急诊时，当日妇科超声医师在医务部提供的妇科人员名单及功能科室人员名单中均未查到姓名及其相应资质证明。四、意见和建议本部分要结合“主要问题”部分的内容，根据评审方案、细则、工作手册和相关文件汇编等要求提出具体、明确、可操作的整改意见。例：按照国家规定标准，加强急诊科、药品库房等重点科室基本设施、支持区域建设，合理调整急诊科诊疗区域及工作流程，降低潜在风险。根据医院管理及临床诊疗需要，加强医院信息系统建设，完善中医证候信息采集、临床路径等数据统计、分析功能，为管理决策提供支撑。五、其他评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。 三级中医医院评审分数汇总合计表 市（州） 中医医院章数内 容应得分实得分第一部分 中医药服务功能600分第二部分综合服务功能400分第三部分党的建设100分合 计1100分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 市（州） 中医医院 指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分1.1.121.3.121.1.231.3.241.2.111.3.321.2.211.4.121.2.321.4.221.2.421.4.311.2.521.4.421.2.62小 计第一章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第二章 队伍建设（85分） 市（州） 中医医院 指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分2.1.172.2.132.1.232.2.252.1.352.2.332.1.452.2.442.1.572.3.132.1.622.3.242.1.742.3.342.1.842.3.442.1.942.3.552.1.1042.3.65小 计第二章应得分85分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第三章 临床科室建设（165分） 市（州） 中医医院 指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分3.1.153.4.1053.1.253.4.1153.2.123.4.1233.2.243.5.153.2.323.5.253.2.423.6.143.3.183.6.233.3.223.6.333.3.323.7.153.3.433.7.233.3.553.7.333.4.153.7.443.4.223.853.4.353.9.153.4.433.9.253.4.553.9.353.4.653.10.143.4.753.10.243.4.853.10.343.4.973.10.43小 计第三章应得分165分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第四章 重点专科建设（110分） 市（州） 中医医院 指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分4.1.134.4.924.1.234.4.1024.1.334.5.124.1.434.5.224.1.534.5.324.2.124.5.424.2.224.6.124.2.324.6.224.2.424.6.334.3.154.6.424.3.224.6.514.3.334.7.134.4.154.7.224.4.224.7.324.4.354.7.414.4.444.7.524.4.5104.8.114.4.654.8.224.4.754.8.324.4.84小 计第四章应得分110分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第五章 中药药事管理（80分） 市（州） 中医医院 指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分5.125.3.935.2.135.3.1015.2.225.3.1135.2.335.3.1215.2.425.4.125.2.515.4.225.2.625.4.325.2.735.4.445.2.825.4.525.3.135.5.125.3.235.5.215.3.335.6.125.3.425.6.215.3.555.7.135.3.625.7.235.3.745.7.325.3.825.7.42小 计第五章应得分80分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第六章 中医护理（60分） 市（州） 中医医院 指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分6.1.126.3.366.1.226.3.446.1.326.3.536.1.426.4.136.1.526.4.246.2.156.4.356.2.226.5.126.2.326.5.236.2.446.6.116.3.136.6.216.3.22小 计第六章应得分60分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第七章 文化建设（30分） 市（州） 中医医院 指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分7.1.127.3.227.1.227.3.327.2.127.3.427.2.227.4.147.2.317.4.227.2.417.5.127.3.127.5.24小 计第七章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第八章 “治未病”服务（40分） 市（州） 中医医院 指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分8.1.11.58.4.238.1.21.58.4.338.2.138.4.428.2.228.4.528.3.138.4.618.3.238.4.718.3.348.5.128.3.428.5.228.4.14小 计第七章应得分40分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能） 市（州） 中医医院章数内 容应得分实得分第一章 发挥中医药特色优势的措施30分第二章队伍建设85分第三章临床科室建设165分第四章重点专科建设110分第五章中药药事管理80分第六章中医护理60分第七章文化建设30分第八章“治未病”服务40分合 计600分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）第一章 基本要求和医院服务分数汇总表（40分） 市（州） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院设置、功能和任务（5分）1.1.1.111.1.1.311.1.1.211.1.22小 计二、医院服务（15分）1.2.1.121.2.2.311.2.1.231.2.3.10.51.2.1.321.2.3.20.51.2.1.411.2.3.311.2.2.111.2.41.51.2.2.211.2.50.5小 计三、应急管理（8分）1.3.111.3.3.311.3.2.111.3.411.3.2.211.3.5.11.51.3.3.10.51.3.5.20.51.3.3.20.5小 计四、临床医学教育（6分）1.4.121.4.3.20.51.4.21.51.4.3.30.51.4.3.10.51.4.41小 计五、科研管理（6分）1.5.121.5.311.5.2.11.51.5.40.51.5.2.20.51.5.50.5小 计第一章应得分40分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第二章 患者安全分数汇总表（30分） 市（州） 中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分2.1.122.4.122.1.232.4.222.1.322.4.322.1.422.5.122.2.112.5.212.2.212.6.122.3.132.6.212.3.222.6.32小计第二章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第三章 医疗质量分数汇总表（总：210分）(25分) 市（州） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院质量管理组织与制度（10分）3.1.113.1.423.1.223.1.513.1.34小 计二、医疗技术管理（15分）3.2.1.123.2.3.223.2.1.223.2.4.113.2.223.2.4.223.2.3.113.2.4.33小 计应得分25分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第三章 医疗质量分数汇总表（总：210分）(20分) 市（州） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理(20分）3.3.1.1.113.3.1.2.413.3.1.1.213.3.1.2.513.3.1.1.313.3.1.2.613.3.1.1.413.3.1.313.3.1.2.113.3.1.463.3.1.2.223.3.1.513.3.1.2.313.3.1.61小 计应得分20分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第三章 医疗质量分数汇总表（总：210分）(15分) 市（州） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分三、医技科室质量管理（二）病理质量管理(15分）3.3.2.1.113.3.2.4.113.3.2.1.213.3.2.4.213.3.2.1.313.3.2.4.323.3.2.2.123.3.2.513.3.2.2.213.3.2.623.3.2.32小 计应得分15分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第三章 医疗质量分数汇总表（总：210分）(20分) 市（州） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分三、医技科室质量管理（三）医学影像质量管理(20分）3.3.3.1.133.3.3.2.513.3.3.1.223.3.3.3.133.3.3.1.313.3.3.3.223.3.3.2.113.3.3.4.113.3.3.2.213.3.3.4.213.3.3.2.313.3.3.4.313.3.3.2.42小 计应得分20分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第三章 医疗质量分数汇总表（总：210分）(50分) 市（州） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分四、其他科室质量管理（一）手术治疗质量管理（15分）3.4.1.1.113.4.1.4.113.4.1.1.213.4.1.4.213.4.1.2.113.4.1.513.4.1.2.213.4.1.6.113.4.1.3.113.4.1.6.213.4.1.3.213.4.1.7.113.4.1.3.313.4.1.7.22小计四、其他科室质量管理（二）麻醉治疗管理（15争）3.4.2.1.113.4.2.4.313.4.2.1.213.4.2.5.123.4.2.2.113.4.2.5.22.53.4.2.2.213.4.2.613.4.2.313.4.2.713.4.2.4.10.53.4.2.813.4.2.4.21小计四、其他科室质量管理（三）重症医学科管理（20分）3.4.3.1.10.53.4.3.2.323.4.3.1.213.4.3.3.113.4.3.1.30.53.4.3.3.213.4.3.1.413.4.3.3.313.4.3.1.513.4.3.4.113.4.3.1.623.4.3.4.213.4.3.1.713.4.3.4.313.4.3.2.113.4.3.5.113.4.3.2.223.4.3.5.21应得分50分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第三章 医疗质量分数汇总表（总：210分）(10分) 市（州） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分四、其他科室质量管理（四）感染性疾病管理（10分）3.4.4.113.4.4.3.223.4.4.2.113.4.4.423.4.4.2.21.53.4.4.5.10.53.4.4.2.30.53.4.4.5.20.53.4.4.3.11小计应得分10分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第三章 医疗质量分数汇总表（总：210分）(15分) 市（州） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分四、其