溃疡性结肠炎新版.ppt

Inflammtory Bowel Disease（IBD) 炎症性肠病,Department of Gastroenterology JINAN CENTRAL HOSPITAL Chu Chuanlian 褚传莲,Defination 定义,Idiopathic inflammatory bowel disease 多病因的、免疫介导的肠道慢性及复发性炎症 Including: ulcerative colitis UC 溃疡性结肠炎 Crhondisease CD 克罗恩病 未定型结肠炎,Etiology and Pathogenesis 病因发病机制,一.Environmental factors环境因素 欧洲发病率高，我国发病率逐渐上升 diet , smoking etc 二.Genetic susceptibility 遗传易感性 IBD一级亲属发病率高 易感位点位于第3.7.12.16号染色体上 NOD2/CARD5基因突变 与CD 有关,Etiology and Pathogenesis 病因发病机制,三.Infections感染因素: 多种微生物参与 bacterial and viral 免疫缺陷小鼠模型 临床：抗生素/肠道菌群,Etiology and Pathogenesis 病因发病机制,四.Immunological factors IBD存在特异抗体 免疫细胞异常： CD患者Th1细胞异常激活 非免疫细胞 参与 免疫因子和介质:IL-1，2，4, 6, 8，IFN-r IL-10 ，TNF-a NO etc. 抗炎症免疫治疗有效 总之，IBD发病是多因素作用相互影响，构成一个复杂的信息传递网络,Etiology and Pathogenesis 病因发病机制,作用 肠道菌丛参与 环境因子 遗传易感者 肠道免疫和 非免疫系统 启动 肠粘膜屏障损伤 免疫反应和炎症 溃疡形成，炎症增生 临床症状,Ulcerative Colitis 溃疡性结肠炎 UC,可发生于任何年龄,以2040岁为多见。 慢性病程，反复发作，病情轻重不等 临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛、伴里急后重,Pathology 病理,病变多局限于结肠黏膜及黏膜下层 自直肠向上发展累及乙状结肠，也可扩展到降结肠、横结肠、少数可累及全结肠，偶可累及回肠末段。 大体病理: 1.病变呈连续性弥漫性分布 2.粘膜弥漫性充血、水肿、表面呈细颗粒状，糜烂及出血,浅表溃疡形成, 3.inflammatory polyp 炎性息肉形成， 肠腔缩窄,肠管变形缩短,Pathology 病理,镜检: 活动期：可见黏膜及黏膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞浸润, 隐窝脓肿形成。 病变一般仅限于粘膜与粘膜下层,并发穿孔等少见 慢性期粘膜隐窝结构紊乱,腺体萎缩变形、杯状细胞减少，化生 少数病变累及结肠全层,可发生中毒性巨结肠。,溃疡性结肠炎 低倍镜-炎症多限制在黏膜层,正常结肠黏膜,溃疡性结肠炎黏膜,慢性溃疡性大肠炎，高倍镜-严重的黏膜炎症。表面渗出，急慢性炎症细胞都存在。杯状细胞缺失。,慢性溃疡性大肠炎伴小凹脓肿，其中可见腺腔内有中性白细胞渗出 ，黏膜下层明显炎症，杯状细胞缺失,慢性溃疡性大肠炎伴有小凹脓肿，高倍镜：小凹脓肿是溃疡性结肠炎典型的组织学表现。,慢性溃疡性大肠炎伴发育不良，中倍镜：左边腺体正常，右边的腺体明显发育不良,Clinical presentations 临床表现,Onset in gradually ,chronic起病缓慢，为亚急性起病 In turn with acute 发作期与缓解期交替 Be induced by stress ,fatigue 精神刺激、劳累、饮食失调常可诱发 表现轻重与病变范围,病型及病期等有关,Clinical presentations 临床表现,一.Clinical presentations in gastrointestinal systerm 消化系统表现 1. Diarrhea 腹泻 粘液脓血便 炎症刺激，炎症渗出，肠蠕动,肠腔内Na+、水吸收障碍及,黏膜糜烂及溃疡所致 程度轻重不一，24次/日30余次/日 糊状及稀水状，混有粘液、脓血，甚至便血 累及直肠则有里急后重 偶有便秘,Clinical presentations 临床表现,2. Abdominal pain 腹痛 多轻中度阵痛，可无或较轻 Region: 多局限左下腹及下腹部 Qulity: vague pain or colic pain 隐痛或绞痛 Desire to defecate and relieved by bowel evacuation有疼痛一便意一便后缓解的规律 并发Toxic megacolon或炎症波及到腹膜时，可有持续性剧烈腹痛。,Clinical presentations 临床表现,3 .Others: 其他 Abdominal distention 腹胀 Nausea恶心 Vomiting呕吐 4. Signs:体征 tenderness in left lower quadrant of abdomen左下腹压痛 部分触及痉挛的乙状结肠或降结肠 重型和暴发型者可有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛,Clinical presentations 临床表现,二 General manifestations 全身表现 1. Fever 发热： 2.Malnutrition营养不良 Weight loss体重减轻消瘦 Fatigue and weak 疲乏无力 多见于中重型、活动期 Anemia贫血 三、Exatraintestinal manifestations 肠外表现 Erythema 结节性红斑 强直性脊柱炎 Arthritis 关节炎 淀粉样变性 Uveitis葡萄膜炎 PBC 口腔复发性溃疡,Clinical presentations 临床表现,四.Clinical classification 临床分型 按病程、程度、范围及病期进行综合分型： 根据病程经过分型： 初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性型 可相互转化 根据病情严重程度分型 轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常 中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现 重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.5，P90次/min，Hb100g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减轻,Clinical presentations 临床表现,根据病变范围分型： 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎 区域分布者称区域性结肠炎 根据病期可分为: 活动期 缓解期,Complications 并发症,一.Toxic megacolon 中毒性巨结肠 占5% 多见于爆发型或重症UC 病变累及肌层及肠肌神经丛,引起急性结肠扩张 常因应用药物或低钾,钡灌肠，使用抗胆碱能药物等诱发 临床表现为病情急剧恶化: 毒血症明显,出现鼓肠,腹部压痛, 肠鸣音消失 WBC ,X线表现结肠扩大,袋消失 预后很差，易引起急性肠穿孔,Complications 并发症,二、 Colonic cancer 直肠结肠癌变 多见于病变累及全结肠和病程漫长的患者,时间越长,癌变率越高，20年者癌变风险增加10-15倍 三、其他 1. Massive hemafecia大量便血:多见于严重型及暴发型，3%。 2. Colonic perforation 肠穿孔 肠梗阻少见,Laboratory examination 实验室及其他检查,一、Rotine blood counts 轻、中度HGB ,WBC ESR, CRP -活动期标志 二、 Rotine stool counts bloody purulent stool 粘液脓血便 镜检:RBC WBC 急性发作期可见巨噬细胞 反复检查: 常规培养排除致病菌 保温找阿米巴滋养体及包囊 集卵孵化排除血吸虫病,Laboratory examination 实验室及其他检查,三、Serum autoantibody 血清自身抗体检测 p-ANCA UC特异性抗体 敏感性44%特异性98% ASCACD 特异性抗体 敏感性56%特异性92%,Laboratory examination 实验室及其他检查,四. Colonoscopy and biopsy 结肠镜检查 镜下表现: 粘膜连续性、弥漫性充血,水肿,血管纹理模糊、紊乱或消失,粘膜脆弱,易出血,有粘液、血液、脓性分泌物附着 弥漫性、多发性糜烂、浅表溃疡形成，可融合成片，边缘不规则。 慢性期 粘膜粗糙或呈细颗粒状，粘膜粗厚，结肠袋变钝或消失,肠腔狭窄，可见假性息肉及黏膜桥,肛管直肠至乙状结肠距肛缘18cm处可见粘膜多发浅溃疡，伴有弥漫性红斑及散在出血，病变之间无正常粘膜，未见息肉,结肠假性息肉,黏膜桥形成,Laboratory examination 实验室及其他检查,五、 Barium enema 钡灌肠X线检查 1. 粘膜皱襞粗乱，颗粒样改变 2. 多发性浅溃疡,管壁边缘可呈毛刺状或锯齿状,龛影 3.肠壁纤维组织增生，结肠袋消失，肠壁变硬，肠腔缩短、变窄，可呈铅管状 4.如有假息肉形成，可呈园形或卵园形的充盈缺损 暴发型者一般不宜做X检查，以免加重病情，或诱发中毒性巨结肠,钡灌肠示整段结肠粗细不匀，肠壁毛糙，可见多发按扣样溃疡，病变以左半结肠较重,结肠见多发的充盈缺损区，部分肠管僵直，结肠袋消失。,溃疡形成的条状存钡征 颗粒状充盈缺损,Diagnosis 诊断,临床症状、体征、X表现、内镜表现、活检结果 疑似诊断 排除性诊断 完整诊断:包括临床类型,病情严重程度,病变范围,病情分期及并发症 初发、镜下表现不典型者，观察3-6月,Differental diagnosis 鉴别诊断,一、 Acute self-limited colitis 急性细菌性结肠炎 各种肠道细菌感染 急性起病，发热，腹痛， 粪便镜检见白细胞、红细胞 大便培养致病菌 抗菌药物治疗有效，多在4周内痊愈。 二、Amoebic dysentery 阿米巴痢疾 粪便检查可找到阿米巴滋养体或包囊 结肠镜:溃疡较深边缘潜行，溃疡间粘膜正常， 活检或取渗出物镜检，发现阿米巴包囊或滋养体 抗阿米巴治疗有效。,Differental diagnosis 鉴别诊断,三、Crohn病 四、直肠结肠癌 五、血吸虫病 有疫水接触史 肝肿大 粪便检查可发现血吸虫卵 结肠镜检查可见肠粘膜有黄色颗粒状结节，肠粘膜活检可发现血吸虫卵 六、其他：IBS、 缺血性肠炎、抗生素相关性肠炎， 肠结核、过敏性紫癜、胶原性结肠炎等,1 溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别,Treatment 治疗,内科综合治疗 to control acute onset控制急性发作 to prevent recurrence减少复发， to prevent and cure complacations防治并发症,Treatment 治疗,一、Medical theropy 控制炎症反应 1.氨基水杨酸制剂 抑制黏膜PG、白三烯合成，清除自由基,抑制免疫抗炎作用 SASP(salicylazosulfapyridine)柳氮磺胺吡啶 结肠内经肠菌分解为5ASA 适应症:轻,中型患者,或重型经皮质激素治疗已缓解者 优点：经济 用法:发作期46g/日,1g,qid 缓解后2g/日,维持23年 服药期间须观察磺胺副作用：如恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少及溶血反应,Medical therapy 内科治疗,新型5ASA制剂: 美沙拉嗪：1个5-ASA,在肠道碱性环境下释放出，价格适中。可口服及肛入。 奥沙拉嗪： 2分子5-ASA，在结肠分解出， 特点：疗效相仿，不良反应少，价格昂贵,Medical therapy 内科治疗,2.Corticosteroids 肾上腺糖皮质激素 适用于暴发型或重型患者或5 ASA效果不佳者 控制炎症，抑制自体免疫过程 减轻中毒症状，有较好疗效 口服：泼尼松0.75-1mg/kg 氢化考地松300mg或甲强龙40mg/d，静滴714天,症状缓解后改用强的松龙，4060mg/日，分4次口服 病情控制后，递减药量，5 -ASA接替治疗，防止复发。 病变局限者,可应用地塞米松等保留灌肠,Medical therapy 内科治疗,3、Immunosuppressants 免疫抑制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤 适用于慢性反复发作者/激素依赖及治疗无效者 剂量为环孢素2-4mg/kg.d 静脉滴注 副作用:骨髓抑制和并发感染。 4、 Antimicrobial agents 对暴发型及重型者为控制继发感染，可用广谱抗生素，甲硝唑对厌氧菌治疗有效。,Others 其他治疗,二.灌肠治疗 适用于轻型而病变局限于直肠，左侧结肠的患者，全身不良反应少 1. 常用地塞米松5mg，加生理盐水100毫升保留灌肠，每晚一次 2.5-ASA灌肠剂， 3.中药灌肠,Treatment 治疗,三、General treatment 对症治疗 1 Supportive therapy 纠正水与电解质平衡紊乱 纠正贫血及低蛋白血症 重者，给静脉内高营养治疗 2 腹痛明显者,给解痉剂 3 适当应用止泻剂 4病情严重者禁食、静脉营养,Treatment 治疗,四、患者教育 1 解除紧张情绪 2.饮食指导 3. 避免肠道感染 4.提高治疗的依从性，心里治疗,Treatment 治疗,四、Surgical the