机械通气病人的镇静目标.ppt

前言,美国每天有约55000个病人住在约6000个ICU中 入住ICU的病人中绝大多数是由于呼吸衰竭引起的，他们往往需要机械通气支持治疗 60-80%的机械通气病人甚至会出现精神错乱和谵妄状态,Ely EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62,前言,70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆,Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75,原因,自身严重疾病的影响 病人因为病重而难受 高强度的医源性刺激 自身伤病的疼痛 对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心 死亡的恐惧 对家人的思念与担心 对诊断和治疗措施的不了解与恐惧,原因,环境因素 病人被约束于床上 灯光长明 昼夜不分 各种噪音：机器声、报警声、呼喊声 睡眠剥夺 邻床病人的抢救或去世 隐匿性疼痛 气管插管及其它各种插管 长时间卧床,机械通气病人镇静意义,消除不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 改善睡眠，诱导遗忘 消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，保护病人的生命安全 “休眠”状态，降低氧耗，并减轻各器官的代谢负担,镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症,过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成,镇静目标-适当镇静,学会做好评估 了解药物本身特性 灵活应用镇静策略,镇静达标情况比较,Critical Care, 2000, 4(S): S110,镇静评估法,Ramsay评分 Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS) 肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) 脑电双谱指数(BIS),镇静评估（Ramsay）,脑电双谱指数(BIS),借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息 使用从100（完全苏醒）至0（等电位EEG）数字评分 当深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂掩盖了观察评分，镇静深度的客观性评分方法就非常有用,理想的镇静镇痛药,药代动力学特点： 临床作用确切 起效快速 无耐药和停药综合征 药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱) 无药物相互作用,理想镇静的镇痛药,全身作用 无急慢性毒性，无酶诱导和快速耐药 无呼吸抑制 无循环干扰 不增加肌肉张力,镇静药物,苯二氮卓类药 咪唑安定(midazolam) 氯羟安定(lorazepam) 安定(diazepam) 丙泊酚,常用镇静药物的剂量,咪唑安定,作用强度是安定的23倍，血浆清除率高 ，起效快，持续时间短 注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显,丙泊酚 起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒 镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制 肝肾疾病很少对丙泊酚产生药代的影响 对颅脑损伤病人镇静可以减轻颅内压的升高 副作用 全身血管的舒张 高甘油三脂血症,镇静治疗指南意见,对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静（C级） 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚（B级） 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级) 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中(C级) 中华医学会重症医学2006 年,镇静策略,程序化镇静的实施,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.,镇静策略,DIS每日唤醒,每日唤醒指南推荐,2002年美国镇痛镇静指南推荐： 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级） 2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）,每日唤醒的意义,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION The New England Journal of Medicine 2005，Volume 342 Number 20,方法,收集ICU内128例机械通气镇静病人，随机分两组，一组采用间断镇静方法，对照组采用持续镇静 比较两组病人机械通气时间，ICU住院时间，并发症发生率,每日唤醒时需观察的指标,Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16 Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410,镇静镇痛的撤离,中华医学会重症医学2006 年,拮抗剂,氟马西尼(flumazenil) 苯二氮卓类药物的拮抗剂 在长期苯二氮卓类药物治疗的病人中，不推荐常规应用苯二氮卓类的拮抗剂，如氟吗西尼 0.5mg的氟吗西尼就有诱导戒断症状和增加心肌耗氧量的风险,机械通气病人还需镇痛治疗,ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。 疼痛导致机体应激，进而出现心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加。 疼痛还可引起全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能障碍。 镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激,镇痛药物选择,阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 乙酰氨基酚 局麻药物 布比卡因和罗哌卡因,镇痛治疗,应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级） 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）,中华医学会重症医学2006 年,镇痛治疗,急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级） 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人（C级） 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级) 中华医学会重症医学2006 年,谵妄,ICU危重病人谵妄的发生率约为35-60% 但有66%的谵妄病人没有被诊断 Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62,机械通气病人发生谵妄后使病人住院时间及住院费用增加，死亡率增加,Eli EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62 Milbrandt EB et al. Costs Associated with Delirium in Mechanically Ventilated Patients. Crit Care Med 2004; 32: 955-962, 2004,谵妄治疗,氟哌啶醇 副作用为锥体外系症状(EPS) 剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险,镇静指南意见,躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物(C级) 使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化（B级）,中华医学会重症医学2006 年,镇痛镇静治疗中器