麻醉中心律失常的处理研究.ppt

麻醉中心律失常的处理,围术期心律失常的发生率为60%80%，心胸、大血管和颅脑手术中可高达100%，但造成不良后果者仅20%。 严重的术中心律失常处理起来较棘手。 必须认识和及时治疗那些影响血流动力学的心律失常，以免造成不良后果。,麻醉中引起心律失常的原因,术前存在的疾病或合并症 麻醉用药及麻醉操作 手术操作及再灌注心律失常 电解质异常 体温降低 缺氧和二氧化碳潴留,心律失常包括 心脏激动 起源 频率 节律 心脏传导 速度 顺序 等异常,如何辨别心律失常,常见心律失常的分类,心脏冲动形成异常 室上性心律失常 窦性、房性、交界性 期前收缩 心动过速 心房扑动 心房颤动 室性心律失常： 期前收缩 心动过速 心室扑动 心室颤动 心脏冲动传导异常: 房内、房室及室内（束支）传导阻滞,麻醉中的室上性心律失常,窦性心律失常,窦性心动过缓（约占麻醉中心律失常11%） HR60，长期服用受体阻断剂的病人HR50。 通常不需要特别处理。 HR40或合并有容量不足酌情处理。 药物处理： 阿托品0.5-1.0mg iv，q3-5m，至0.04mg/kg 麻黄碱5-25mg iv 异丙肾上腺素2-10 g/min iv gtt 肾上腺素2-10 g/min iv gtt 必要时安置临时起搏器,窦性心动过速 成人HR100次/分，节律规则，波群正常。 130次/分不需特别处理。 心脏病患者可增加心肌氧耗，减少灌注。 药物处理： 应治疗原发疾病低血容量和麻醉浅 艾司洛尔 0.250.5mg/kg，可重复,房性早搏 术中常见 律不齐，提早出现异位的P波。 P可消失或在QRS及T中，其形态与窦性P波不同。 QRS可变窄或正常。 频发的房性早搏可导致更严重的室上性心律失常， 可为洋地黄中毒的表现。 药物处理： 房性早搏一般不需治疗 西地兰0.4mg iv（洋地黄中毒禁用） 艾司洛尔 0.250.5mg/kg，可重复 维拉帕米 5mg iv 缓注,房性心律失常,房性早搏,阵发性室上性心动过速（PSVT） 占所有麻醉期间心律失常的2.5% 频率一般在160-250次/分，节律快而规则 缺乏正常窦性P波，QRS变窄 注意与房颤鉴别，后者有颤动波f 多伴有血流动力学的变化，通常都需处理 药物治疗： 腺苷 6mg iv，可重复三次至12-18mg） 胺碘酮 150mg iv 艾司洛尔 1mg/kg iv 维拉帕米 2.5-10mg iv 新福林15mg iv （伴有低血压） 同步电复律,心房扑动 心室率约为150次/分，室率规则或不规则 P波消失，锯齿状扑动波 固定房室比例（2：1或4：1） 往往表示存在严重的器质性心脏病,心房颤动 室率60-170，节律不规则 正常的P波消失，代之以细小不规则的颤动波 可有血栓形成 血流动力学可有明显变化,心率40-180次/分，节律规则，麻醉中常见（20%） P波异常：可消失或逆行 QRS波群一般正常 可伴血压和心排出量下降15%30% 药物处理： 一般不需要处理，可自动恢复到窦性节律 增加窦房结活性 阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素 胺碘酮 受体阻断剂 降低交感兴奋,交界性心律失常,麻醉中的室性心律失常,正常人可见，动态心电图62.2% 偶发或一过性室早多为良性 室早更常见于器质性心脏病人 药物的毒性作用（洋地黄、奎尼丁） 应激及手术操刺激 心肌缺血再灌注损伤等,术中室性心律失常的处理,基本原则 消除产生室性心律失常的原因，查找可能因素，针对病因进行必要的处理。,室性期前收缩（VPB）,由房室交界以下的异位搏动点引起，节律不规则，期前无P波，QRS波宽大畸形 新出现的VPB可能进展为室速或室颤，必需引起注意 特别是在病人有冠脉供血不足、心肌梗死、洋地黄中毒伴低钾或低氧血症。,处理： 大多数病人若不伴有上述情况的不需处理 处理时应首先纠正低钾或低氧血症之类的基础情况异常 若果影响了血流动力学或是其他更严重心律失常的先兆，则可选用利多卡因，首剂量为1.5mg/kg 反复发作的可用静脉输注利多卡因1 4 mg/min,室性心动过速,连续出现3个或3个以上的室性期前收缩定义为室性心动过速。心室率常在150250次/min之间，节律常规则，P与QRS无关系，QRS波宽大畸形 意义：急性发作会危及生命,需紧急处理 处理：首选静脉给予胺碘酮（将150mg稀释在100ml生理盐水或5%葡萄糖液中，缓注10min以上，可重复，最大量2.2g/24h），也可以静脉给予受体阻断剂、利多卡因，或同步电复律。,与室颤或室速类似，为致命性心律失常 发作时可见一系列增宽的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向。,尖端扭转型室速,原因：长QT；严重房室传导阻滞；低钾、低镁；某些药物所致（奎尼丁、胺碘酮等）。 处理： 停止会使QT期延长的药物 纠正电解质紊乱 紧急处理包括 除颤 静注硫酸镁1-2g 静注胺碘酮 受体阻断剂 异丙肾上腺素等。,室 颤,心律快速且紊乱，节律完全不规则，QRS波群消失 意义：无有效的心排出量，血流动力学严重紊乱，必需采用人工方法来支持生命，如胸外按压，除颤等 处理：必需立即进行心肺复苏，尽早电除颤。可用非同步电除颤，能量逐渐增加，为200-300J。早期给予1g硫酸镁可能有利于除颤成功。肾上腺素1mg，每35分钟或1分钟重复一次。,良性室性心律失常,无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速 偶发可单个室性早搏 频发室性早搏（1bpm或30次/分）,器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速 多源或多形性室早 成对出现 早搏（二联或三联律） 室性心动过速 提早出现室早（R on T）,有预后意义的室性心律失常,有血流动力学后果的持续性室速和室颤 有明确的器质性心脏病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等) 多形性室速 尖端扭转型室速 原发性室速,恶性室性心律失常,良性室性心律失常的处理,这类病人多无心律失常直接相关的症状，不必使用抗心律失常药物 充分向病人说明预后良好，解除其心理紧张 应向家属讲明情况，取得充分的信任与合作 不必反复作动态心电图,麻醉前室性心律失常的处理,确有与心律失常直接相关的症状的处理： 对病人做解释工作 首选受体阻滞剂 可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等 不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物 如：奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮,麻醉科及心内科医师会诊，对基础心脏病进行治疗，会诊之前暂缓择期及限期手术 不可用I类抗心律失常药物 查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等 慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、洋地黄类和受体阻滞剂。,有预后意义室性心律失常的处理,急性心肌梗死后，应尽快实施再灌注治疗、榕栓和直接PTCA，如血管开通时出现一过性室早和加速性室性自主心律，一般不必使用抗心律失常药物 早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率，对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因 陈旧性心肌梗死病人主要使用阿司匹林、受体阻滞剂、他汀类降脂药,暂停择期和限期手术 与外科医师交流与沟通 与家属交流与沟通 急症手术应与外科医师共同与家属沟通 请心内科医师入手术室协助处理,恶性室性心律失常的处理,麻醉中的房室传导异常,房室传导阻滞,一度和二度型一般无需处理 二度型以上可酌情选用抗缓慢性心律失常的药物 图为三度房室传导阻滞）,室内传导阻滞,束支或分支传导阻滞本身多无明显影响 处理时多为病因治疗 严重的三分支和双束支阻滞可发生心室停搏，这种情况应安装临时或永久心脏起搏器。,小 结,术前认真访视病人，了解相关基础疾病 识别常见心律失常 掌握需停止手术的心律失常 掌握术中如何处理严重的心律失常,谢谢！,人有了知识，就会具备各