外科引流的策略指引.ppt

外科引流 山西医科大学第二医院普通外科,第一节 外科引流的 历史与现状,1. 外科引流的概念形成于公元前15世纪 2. 1859年_软橡皮管应用于临床 3. 1882年_第一根烟卷引流 4. 1895年_双套管吸引引流 5. 1989年_引流应用持续吸引 6. 到19世纪末，大部分外科引流的基本原则即已建立。 7. 1950年_在实验中观察到，腹腔置入一根引流管后，会迅速地被网膜及周围组织包裹，与整个腹腔隔开和隔离。,第二节 外科引流的定义、 范畴与原则,一、定义： 外科引流是将人体组织间或体 腔内积聚的脓、血或其它液体导流 于体外或脏腔内的技术。,二、范畴 : 外科引流不单纯包括把组织内或体腔内积聚的液体引至体外即外引流，如脓肿切开、肠造口等，而且还包括内引流，即通过改道或分流使液体流经另外的空腔脏器以达到引流的目的，如胆道、胰腺囊肿等的内引流术。,三、原则： 1、引流通畅 2、引流彻底 3、对组织损伤或干扰最小 4、顺应解剖和生理要求 5、确定病原菌,第三节 引流的作用原理 分类与引流器材种类,一、外科引流的作用原理： (一) 吸附作用 (二) 导流作用 (三) 虹吸作用 (四) 其它 如内引流，其作用原理除压力差外，尚有肠蠕动的作用。如胆管空肠吻合术，间置肠襻，胰腺囊肿内引流等,二 、 外科引流的分类 (一)按引流的作用原理分为被动引 流 和主动引流 (二)根据引流的目的分为预防性引流和治疗性引流 (三)依据引流的形式又可分为外引流和内引流,三、引流器材种类 1、纱布引流条 2、橡胶引流条 3、卷烟式引流管 4、橡胶引流管 5、特制引流管 6、其它：T型管、气囊导管、鼻胃管、十二指肠引流管等。,第四节 影响引流 效果的因素,1、压力梯度 2、腹腔内压 3、胸腔内压 4、引流道 （1）引流物不应通过愿切口引出 （2）在腹壁中的引流道应该直通 （3）引流道应该尽量短 5、引流物性质及引流管的种类,第五节 外科引流的 并发症,1、异物作用 2、机械问题 3、生理性紊乱 4、引流不充分,引流并发症 :,为了防止或减少并发症的发生，需要注意下列事项 1引流为双向通道，除考虑引流的优点外，还必须想到继发感染的可能性。因此应用敷料仔细覆盖伤口，并尽可能及早去掉引流，从而减少感染的发生率; 2因引流可使细菌逆行进入伤口，又能防碍伤口闭合，故不应经切口置入引流; 3应流物应以缝线固定于皮肤表面。如已从皮肤表面脱落，应十分小心地将它重新固定，否则还有可能脱出或掉入引流腔中,4引流物不应通过因纤维化易导致功能损害 的区域，如经关节间隙或腱鞘放置引流。 5各种引流不应置于肠吻合区去引流缝合口 以免增加吻合口瘘的危险。 6局限性腹腔内脓肿可行引流，而对弥漫性 腹膜炎进行引流并无益处。然而，通过多 个空腔吸引引流持续地冲洗腹腔对病人可 能有帮助。但应牢记，腹腔内置各种引流 均可促使麻痹性肠梗阻或刺激性肠粘连， 而导致术后机械性肠梗阻。 7引流物过于僵硬可引起周围组织的压迫性 坏死，尤其是靠近大血管、肌健、神经或 实质性器官，应特别警惕。,8预防性引流应于引流液明显减少时即予拔除引流管。治疗性引流在引流液减少时，仍应保持于原来的位置。然后逐步去除引流管，每日放出数厘米，以利于引流通道从深部逐渐闭合，可防止形成袋腔。 9进入引流腔之戳孔伤口应够大，以利通畅引流。如单纯依靠重力引流时，引流应呈低垂状。 l0如需向上引升才能引出引流液时，为了克服其重力作用，应该选用空腔吸引引流。,第六节 常见几种引流 管的应用,临床虽然引流管种类繁多，但有几种外形衡定、作用专一，且十分常用的引流管。它们是鼻胃管、小肠导管、带气囊三腔导管、T型管等。,胆总管内T型管： (一) 应用指征 1. 胆总管探查术及术后，或胆管炎时 作为胆道减压及引流。 2. 作为一种支架，用于胆总管狭窄的修复。 3. 胆总管内残存结石，T型管可用于排石。 4. 偶尔当胆总管梗阻不能行内引流时 可作为控制性胆道外瘘引流。,(二) 应用注意事项 1长臂T型管，有一臂经瓦特壶腹进入十二指肠内。该管可能堵塞胰管口引起胰腺炎也可使十二指肠内容物返流至胆总管产生胆管炎。因此一般不推荐使用长臂T型管。 2胆总管内任何引流管都占据管腔，且任何管内沉积物都增加梗阻程度，初期在引流管内，继之在胆总管本身。但胆总管有显著的扩张能力很少发展至完全性梗阻。 3术后早期，胆汁泥或凝血块等沉积物以生理盐水冲洗管腔，尚易于冲出。以后随着时间的推移，冲洗愈来愈困难。,最终不得不将阻塞的T型管拔除。肝素溶液及鹅去氧胆酸经T型管注入能溶解残存结石。 4为避免患者活动致T型管滑脱或被拉出手术时应仔细使T形管在腹腔内的部分保持松弛无张力，并将此管缝合于皮肤上。 5术后短期内，如T型管部分脱出。通常最好勿立即拔管，因它仍可作为胆汁排出体外的通道。当胆总管远端有梗阻时，一般沿管周可有大量的胆汁流出。如出现胆汁性腹膜炎的体征，需重新手术置管。,6 在拔除T型管之前，需经T型管行胆管造影。如胆管造影正常，T型管引流量只有 200250m1/d ，将T型管联的引流袋升高至肩水平，观察48h如病人无痛感，在拔管前再钳夹T型管24h。 7. 当使用大号 T型管时，置管前可在外臂之对测剪去一 V 形小口，以利拔管。有时拔管可遇到困难，需持续而轻柔的用力牵引。在特别困难的情况下，可牵引T型管并置一血管钳于皮肤平面，将T型管钳夹住，让病人行走，则管能自行脱出，T型管通道可被用来操作及排除胆总管的残余结石。,第七节 诊断性腹腔穿刺及 腹腔灌洗引流术,一、操作方法 1、腹腔穿刺抽液 2、腹腔灌洗术,二、并发症及处理 一般是安全的，但操作不慎可并发腹壁血肿、腹壁感染、切口疝或者误伤腹内脏器甚至引起腹膜炎的扩散。腹腔灌洗术的并发症发生率约为1。对于腹腔灌洗阴性的病人，在检查后 2448h 内要严密观察腹部情况，对并发症做到早期发现,及时处理。,三、临床意义 根据腹腔内抽吸或灌洗液的颜色、气味和形态等特点，常可推知病变部位和性质。临床外科医师必须学会用肉眼观察和嗅觉气味，辨别各种不同的腹腔内液体。但有时形似脓液的液体并无细菌，而比较清晰的液体反而含有大量微生物，对此应注意。,(10 万/mm3 ),(500/mm3),第八节 内窥镜逆行胆 胰管造影术(ERCP),(一) ERCP 的适应证 ： 1胆道疾病的诊断 (1) 临床诊断为胆石症，但需要进一步了解结石的位置、大小、数量和形态，为治疗方法的选择提供依据。 (2)进一步明确梗阻性黄疽梗阻的部位和原因 (3) 分析胆囊切除术后综合征发生的原因。 (4) 复查Oddi括约肌成形术及胆总管十二指肠吻合术后胆肠吻合的通畅程度。 (5) 对胆道蛔虫症明确诊断，并同时可经内窥镜钳夹虫。,(6)各种原因的胆道狭窄及扩张性疾病。 (7)其他胆道疾病诊断不明确时。 2胰腺疾病的诊断 (1)长期腹痛、消化不良、腹泻，疑有慢 性胰腺炎时。 (2)胰腺癌，尤其是体尾部癌。 (3)上腹部包块怀疑有胰腺囊肿时。 (4) 胰腺其他肿瘤。 (5) 急性胰腺炎反复发作，在发作间歇期可进行检查，确定胰管有否梗阻、扩张结石、蛔虫或排空迟缓等。,(二) ERCP 的禁忌证： 1.对造影剂过敏者； 2.年老体弱心肺功能不全，有冠心病、 严重高血压等疾病者； 3.有食管静脉曲张；传染性肝炎者； 4.胰腺炎及胆管炎急性期； 5.有上消化道狭窄或梗阻，十二指肠镜 不能通过者； 6.病人不能合作者。,二、内窥镜乳头括约肌切开术 ( ESTE ) ESTE是将一导管前端装一电极钢丝，采用ERCP的方法将导管前端送入胆总管下端乳头部再特此导管尾端连接于特制的操纵柄及高频电源，利用前端钢丝电切及电凝的作用即可将乳头括约肌切开。,(一) 适应证： 1. 原发性胆总管结石； 2. 胆囊切除术后胆总管残余结石； 3. 乳头部狭窄； 4. 胆肠吻合术后胆管盲端综合征。 (二) 禁忌证： 1服总管下端狭窄长度大于3cm 2胆总管结石伴肝管结石并肝胆管狭窄 3各种ERCP的禁忌证,(四) ESTE 的并发症 根据文献报告，ESTE的并发症发生率为 715.2。主要并发症有出血、穿孔、胰 腺炎、胆管炎、胆囊炎等。多数可经非手术 疗治缓解，少数则需急症手术。,三、 内窥镜鼻胆管引流术 内窥镜鼻胆管引流术是在 ERCP 和ESTE 的基础上发展起来的一种新型胆道引流技术。主要适用于急性化脓性胆管炎和胆总管下端梗阻性黄疽，在不适宜手术的情况下，此引流术可缓解病情。目前有推荐用于治疗急性胰腺炎。,(一) 操作方法: 与 ERCP 插管法相同，用特制的鼻胆管导管插入胆管，直接引流胆汁若有嵌顿结石可先试行用导管将其推开，或自结石周边进入。若有乳头狭窄不能插入，也可先行 ESTE 使开口通畅再行插管。为了使导管不易脱出，插管以达到肝总管为宜。导管达到该部位后边退出内镜边向前推送导管内窥镜拔出后，再将导管自口腔移至鼻孔处固定并连接引流瓶。,(二) 临床效果 每天可经导管引流胆汁数百毫升，使胆道、胰管压力下降；脓性胆汁引流，急性胆道感染得到控制；对于梗阻性黄疸也是减黄的一种术前准备，为择期手术创造有利条件；由于导管在胆道内放置可以随时进行胆道造影，对需溶石治疗者可通过此导管注入溶石药物。,第九节 脓肿切开引流术,脓肿切开引流是治疗外科化脓性感染疾病的最主要方法之一。任