一例糖尿病肾病患者的护理查房.ppt

,一例糖尿病肾病患者的护理查房,目录,06,知识链接,一般情况： 患者基本信息：贺宽瑞 男 75岁 主 诉：反复头昏9年，再发伴下肢乏力1天 查 体：体温：36.5 脉搏:80次/分 呼吸:18次/分 血压:135/70 mmHg,既 往 史：既往健康状况较差，有糖尿病史20余年， 曾在我院诊断为“2型糖尿病并发发周围血 管病、糖尿病肾病、肾功能4期、肾性血”， 长期“诺和灵30R 14iu/次”降糖治疗；有 缺铁性贫血史；有腔隙性脑梗塞病史；有腹 股沟疝病史，卧位可还纳。,现 病 史：2017年6月6患者再次发作头昏，伴下肢乏 力，门诊查血钾6.67mmol/l,肌酐458.7umol/l, 头颅CT示“腔隙性脑梗塞”，予以呋塞米及高糖 +胰岛素等对症治疗后今收入我科继续诊治。,主要诊断： 1、高血压病3级 极高危组 2、脑梗塞 3、2型糖尿病 糖尿病性肾病 肾功能4期 糖尿病性周围血 管病变 肾性贫血 4、前列腺增生,糖尿病肾病的相关概念 糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，高血压，水肿，渐进性肾功能损害，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一 型糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%-50%，型糖尿病发生糖尿病肾病的几率约20%左右。但由于糖尿病患者中，型病人发病率远超过型，故在糖尿病肾衰透析患者中型病人占70%-80%。 糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者,糖尿病肾病发病机理,肾单位数量,糖尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。其发病机理包括： 1、高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因， 合并高血压者为数不少。高血压促使肾内小动脉硬化，使肾内血管床减少，加重肾小球的缺血改变和肾小球硬化，从而加重肾脏损害。 2、高血糖的影响：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。 3、高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化；糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。,糖尿病肾病发病机理,糖尿病肾病临床表现,高血压,贫血,肾功能异常,水肿,蛋白尿,临床表现,糖尿病肾病临床表现,从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。若控制不好，肾功能不全就会逐渐加重。,早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。明显的水肿仅见于糖尿病性肾病迅速恶化者。,有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。,高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很严重。高血压可加重肾病。,可为早期的唯一表现。期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。,蛋白尿,水肿,高血压,贫血,肾功能损害,糖尿病肾病分期,实验室检查,尿常规：尿蛋白3 尿糖+ 24小时尿标本示：尿微量白蛋白2951.8mg/h(0-30mg/h),血常规示：血红蛋白79g/L（130-175g/L）,生化示：肌酐612.5umol/l（57-111umol/l） 尿素36.36mmol/l（3.6-9.5mmol/l）糖化血红蛋白6%(3.8%-5.8%)，内生肌酐清除率：5.16ml/min（80-120ml/min）,钾(K)：3.55.3mmol/L 钙（Ca）：2.11 2.52mmol/L 氯（Cl）:99 110mmol/L,电解质变化情况,体格检查,体格检查：颜面部、眼睑、双下肢浮肿,血压波动大，高达165/80mmHg,影像学检查 CT报告显示 双侧胸腔积液，双下肺部分膨胀不全 彩超显示 升主动脉增宽，左房增大 双肾符合慢性肾功能不全声像图改变,降糖治疗：从患糖尿病起就应积极控制高血糖，口服降糖药，对于单纯饮食和口服降糖药不好并有肾功能不全的病人应尽早的使用胰岛素。达标值：空腹血糖1.0g/d，血压控制在1.1mmol/L,TG1.5mmol/L常用降脂药物有他汀类，贝特类及其他调脂药。 。,饮食疗法：高蛋白饮食会加重肾小球高灌注、高滤过，主张以优质蛋白为原则。早期限制蛋白摄入0.8g/(kg.d)，有大量蛋白尿肾衰的患者可降低至0.6g /(kg.d）。 终末期肾脏病的替代治疗：血液透析、腹膜透析 器官移植：对于终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法。,治疗过程,LOREM,降压（得高宁、拜新同、比索洛尔）、抗血小板聚集（拜阿司匹林）、降糖（诺和灵30R),6.10,LOREM,加用升血（促红素、叶酸）、利尿（呋塞米） 降压（特拉唑嗪),7.5,LOREM,慢性肾功能衰竭，血肌酐、血钾持续偏高，继续纠钾药物治疗效果差，建议透析治疗，但患者暂拒绝，,7.7,LOREM,尿量较前减少，浮肿较前增多，请肾病科会诊建议转肾病科行透析治疗，,7.24,用药关注重点,用药关注重点,05,主要护理问 题/诊断及措施,1、气体交换受损 ：与胸腔积液、重度贫血有关 （1）嘱患者卧床休息，保持病室空气新鲜，定时开窗通风。 （2）遵医嘱予改善贫血治疗，给予氧气吸入。 （3）指导患者进行有效呼吸。 （4）嘱患者注意保暖，防止受凉，定时监测体温变化。 评价：病人呼吸功能得到改善,2、体液过多：与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关 （1）.限制水摄入，当日液体总入量为前一日尿量加500ml. （2）.限制钠摄入，每日膳食中钠低于3g，尿少时应控制钾摄入。 （3）.输液病人应控制速度。 （4）.监测电解质变化及生命体征变化。 （5）.按医嘱正常给予利尿剂并注意观察尿量及药物副作用。 评价：患者尿量正常，体液基本维持平衡。,3、营养失调 低于机体需要量 ： 与摄入减少、消耗增多有关 （1）.提供足够热量、蛋白质和维生素的食物 （2）.遵医嘱予补充白蛋白 （3）.卧床休息，减少消耗 （4）.积极控制感染 （5）.保持情绪稳定 评价：目前尚未恢复至正常，至入院来患者血色素、白蛋白呈缓慢增加趋势。,4、自理能力下降 与心输出量减少及贫血有关 （1）.从生活上关心体贴患者，以理解宽容的态度主动与患者交往，了解生活所需，尽量满足患者的要求 （2）.协助患者进食、服药、饮水、排便翻身、洗漱等 （3）.每日两次湿扫床，更换被褥及衣服，使患者整洁舒适。 （4）.为患者做好口腔、皮肤清洁护理 （5）.积极控制原发病 评价：患者可进行简单的日常生活护理，如进食、服药、洗漱、床边大小便等。,5、有感染的危险：与重度贫血，皮肤水肿，机体免疫力下降有关 （1）、指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害，穿宽松棉质衣物。 （2）、指导病人足部保健 （3）、保持病人牙保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生。 （4）、嘱病人戒烟。吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血循环不良。 （5）、置患者于患者人数较少的病房，定时开窗通风，保持病房清洁卫生，限制探视人数。 评价：患者没有出现继发感染的情况。,6、有皮肤完整性受损的危险 ： 与双下肢水肿有关。 (1)、指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤。 (2)、卧床休息时，可抬高下肢。 (3)、保持床单位清洁干燥。 (4)、指导患者注意保持皮肤的清洁干燥。 (5)、注意观察患者皮肤状况，有无红肿及破溃 评价：患者皮肤黏膜完整。,7、焦虑：与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关。 （1）、认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解。 （2）、主动向病人介绍环境，消除患者的陌生感和紧张感。 （3）、耐心向病人解释病情，做好相关健康指导。 （4）、指导患者摆脱焦虑的方法，如：听听音乐、看看报纸，病情许可，可适当活动。 （5）、增加家属的探视次数。 评价：患者情绪稳定能积极配合治疗。,8、知识缺乏 ：缺乏糖尿病饮食、药物治疗、并发症等相关知识 （1）向患者强调合理饮食对本病的重要性，遵守糖尿病肾病饮食，多吃新鲜蔬菜及粗粮，严忌肥甘厚腻之品，并按需按量补充优质蛋白质。 （2）根据病情和活动耐力，进行适当的活动，用于增强机体的抵抗力，避免劳累和重体力活动。 （3）定期检查血糖，定期复查肾功能和电解质。 （4）嘱患者遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷类抗生素等。 （5）按时服用降糖药物，积极控制血糖，尽量去除加重肾衰竭的诱因。 评价;患者及家属能掌握糖尿病肾病的基本知识。,本病例的风险点 低血糖 高钾血症 跌倒,低血糖：与胰岛素代谢障碍、肾糖异生减少、热量摄入少有关。,低血糖的处理流程,进食食物 口服葡萄糖(20-30g) 口服蔗糖,患者有意识,静脉输注葡萄糖 (如30-50ml 50%葡萄糖),患者意识障碍,每15-20分钟检查一次血糖水平 确定低血糖恢复情况,静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素,未见恢复,了解发生低血糖的原因 对患者实施糖尿病教育 建议患者经常进行血糖监 测，避免低血糖再次发生,低血糖恢复,思考：患者使用胰岛素治疗，剂量不断增加，血糖却越来越高？,隐性低血糖,隐性低血糖发生 血糖低于3.9mol/L,高钾血症,症状,ECG,处理,肌无力、腹胀；心悸、抽搐。常常无症状，但可以心脏骤停首发,T波高尖、PR间期延长伴P波消失、QRS增宽、室颤甚至心脏停搏动,促进钾转运：10%葡萄糖加胰岛素静滴、5%碳酸氢钠静滴口服聚苯乙烯磺酸钠树脂 促进钾排泄：速尿静推（用于少尿而容量过多时）；终末期肾衰可使用透析疗法,跌倒的预防,本病的风险点 高血压危象 糖尿病足 下肢深静脉血栓,潜在并发症 高血压危象 （1）避免危险因素，保持良好的心理状态和遵医嘱服药 （2）遵医嘱予降压药物治疗，测量用药后的血压以观察疗效，并观察药物的副作用，如应用钙通道阻滞剂硝苯地平的副作用有头痛、面红、下肢浮肿、心动过速，应用血管紧张转换酶抑制剂可有头晕、乏力，肾功能损害等副作用。 （3）定期监测血压，发现血压急剧升高，剧烈头痛、呕吐，大汗，视物模糊，面色神志改变、肢体运动障碍等症状，立即报告医生。（4）指导家属参与患者的护理，给患者以情感支持，使患者保持稳定积极的情绪状态。,糖尿病足 下肢深静脉血栓,06,知识链接, 糖尿病足 下肢深静脉血栓,糖尿病足（WHO定义） 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏 是糖尿病(DM)的严重并发症之一，糖尿病患者中约15%足溃疡，约1%截肢。特别是足溃疡是糖尿病人致残，致死的主要原因，严重威胁糖尿病人的生活质量,发 病 过 程,足溃疡 足坏疽 A. 干性坏疽 B. 湿性坏疽 C. 混合性坏疽 病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节,临床表现,糖尿病引起的下肢血管病变 糖尿病引起的周围神经病变 足部畸形继发的各种损伤 感染,原因,糖尿病下肢血管病变早期表现,早期临床表现： -脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿 -小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重 -出现伤口时，经久难愈 相关的临床检查： -足部血管搏动减弱或消失 -足部多普勒血管检查 -皮肤温度减低,神经病变可以使脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等,糖尿病周围神经病变,脚对下列情况毫无感觉 烧伤 碰伤 磨破 水疱,竟不知疼痛！,一个星期的图钉！,糖尿病神经病变早期表现,早期发现各种症状表现 -疼痛、麻木、灼热、针刺，严重者感觉消失 相关的临床检查 -尼龙丝感觉检查 -震动感觉检查,强化足部教育，有利于减少糖尿病足的发生 已经证实85%的因糖尿病足截肢患者通过充分的足 部护理可以避免截肢！,成为糖尿病足病 非常重要的环节！,预 防,糖尿病足病预防五大关键要点 （美国ADA推荐的5P原则）,1.Podiatric Care 专科医护人员的定期随访和检查 2.Protective Shoes 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度 3.Pressure Reduction 有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫 4.Prophylactic Surgery 预防性的 矫形手术 5.Preventive Education 患者和医务人员的预防知识教育,足部日常检查 足部卫生保健 皮肤护理,糖尿病患者足部自我保健要点,足部日常检查内容,各种损伤、擦伤、水疱 皮肤干燥、郓裂 鸡眼和胼胝（老茧） 皮肤温度、颜色 趾甲异常 肿胀、溃汤、感染 霉菌感染,坚持并采用正确的方法洗脚,不要过分浸泡双脚 使用中性的肥皂 用手或温度计测量水的温度 用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液 保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理,细 心 修 剪 趾 甲,剪趾甲时应注意 -确保能看得很清楚 -直着修剪，避免边上剪得过深 -剪去尖锐的部分 -不要让趾甲长得过长 -不要到公共浴室修脚 出现问题及时找医生,保持足部皮肤的健康,使用皮肤护理膏或霜 同时适当按摩足部，注意不要将护理霜涂抹于足趾间或溃疡伤口上 严重的足跟皲裂，可以使用含尿素的特殊皲裂霜,选择正确的运动锻炼方法,运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以帮助患者减轻体重，保持健康，同时降低血糖 适当的运动还可以促进足部血液循环，帮助足部保持健康的形态和功能 散步行走通常是糖尿病人运动方式的一种选择。但是过度的行走会增加双脚的局部压力，因此应适当控制日常行走活动，而选择骑脚踏车、游泳之类的有氧运动帮助控制糖尿病,选择一双舒适的鞋袜,不合适的鞋通常是引起毛囊炎、鸡眼、胼胝（老茧）、锤状趾等足病的根源 不合适的鞋袜能快速的引起损伤,这些损伤的结果往往导致溃疡形成和截肢 糖尿病患者如果有足部血供不足、神经损伤或脚部畸形，需要倍加注意选择一双舒适合适的鞋来保护双脚,下肢深静脉血栓的形成,下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。,病因,a化学性损伤 b机械性损伤 c感染性损伤,血流缓慢,血液高凝状态,静脉壁损伤,静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因 常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT,是引起静脉血栓的基本因素之一,长期卧床,A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈