脊柱侧弯手术的麻醉.ppt

脊柱侧弯的麻醉,麻醉手术部 王韶双,术前评估,病 因 位置及方向 严重程度 体格检查 手术方式,病因,位置及方向,颈段侧弯 胸段侧弯 腰段侧弯,严重程度,手术指征： Cobb角40（腰）或50（胸）,Cobb，J.(1948):Outline for the study of scoliosis.Instr Course Lect 5:261,肺功能 肺活量 FEV1/FVC 动脉血气,心脏彩超 EF SV 肺动脉压力、右室形态 心电图,严重程度,肺部听诊 喘鸣 啰音,心脏检查 心音 右心衰体征,体格检查,气道评估,运动耐量,体格检查,手术目的 矫正畸形 预防畸形加重 预防呼吸循环系统的恶化,手术方式 入路 截骨-出血 矫形-呼吸、循环、脊髓功能 固定 生长棒,手术方式,术中管理,术中监测 诱发电位 麻醉方案 机械通气 血液保护 气体栓塞,BP、ECG、SPO2、ETCO2 IBP T CVP PAWP,监测项目,体感诱发电位（SEP） 运动诱发电位（MEP） 术中唤醒,神经功能监测,MEP的非麻醉因素,原发疾病和神经损伤 脊髓空洞症、神经肌肉性脊柱侧弯等 技术因素 低体温、低血压、低氧血症、贫血、全身或局部神经缺血 手术因素,Neuromonitoring in the Operating Room,MEP的麻醉因素,吸入麻醉剂抑制中枢神经系统的2个部位：运动皮质和脊髓前角细胞 -直接影响MEP产生的通路 肌肉松弛剂作用于外周神经的神经肌肉接头 -影响肌肉动作电位的波幅 在应用MEP监测时，不应使用吸入麻醉剂和任何肌肉松弛剂 丙泊酚的输注速度大于15mg/kg/h，可能会明显影响肌肉电位反应的波幅的大小 为保证脊髓充足的血液灌注，手术中平均动脉压（MAP）应保证始终大于60mmHg,Neuromonitoring in the Operating Room,丙泊酚2-4mg/kg 舒芬太尼0.03ug/kg 罗库溴铵0.6mg/kg,快诱导经鼻气管插管,固定导管 口腔填塞,麻醉方案,西京医院,丙泊酚4-10mg/kg/h或2.5-4ug/ml 瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min 右美托咪定 0.4ug/kg/h 七氟醚0.7MAC,华盛顿大学,丙泊酚5-20mg/kg/h 瑞芬太尼0.05-0.5ug/kg/min 右美托咪定0.2-0.5ug/kg/h 咪达唑仑1mg/h 氯胺酮10ug/kg/min 地氟醚0.5-0.7MAC,麻醉方案,俯卧位通气,PCV 平台压 30cmH2O 潮气量6-8ml/kg 呼吸频率12-15bpm PEEP 5-10,机械通气,控制性降压 麻醉药 降压药,血液保护,血液稀释 等容量,自体血回输 血浆,药物 血凝酶 氨甲环酸,分期手术 腹部压力 体温 超声骨刀,血液保护,气体栓塞,诊断,血压低、心率快、呼末低。 切口冒泡 矫形、创伤 TEE 微气栓,治疗,术野灌注生理盐水 左低右高、头低脚 高纯氧通气 加快输液提升CVP 血管活性药物维持血压,术后管理,术后转归 疼痛管理,肺活量低于30%预期值 术前二氧化碳潴留 神经肌肉性脊柱侧弯,术后转归,机械通气,PCIA 舒芬太尼0.03-0.06ug/kg/h,罗哌卡因 切口浸润 凯纷1mg/kg 地佐辛,术后镇痛,病例一,基础情况,患者，男性，18岁，60Kg 术前诊断：特发型脊椎侧弯 术前检查： 血常规：RBC 4.851012/L HGB147g/L PLT233109/L HCT0.42 凝血功能、肝肾功、离子五项无异常,Cobb角80度,基础情况,术前心脏彩超示EF56% SV42ml ，提示三尖瓣少量返流 ECG示：心率106次/分，正常心电图 肺功能示轻度限制性通气功能障碍 拟在全麻下行后路胸3-腰4侧弯矫形、截骨、植骨融合内固定术,麻醉准备及诱导,常规动脉、外周静脉置管 监测指标：ECG、IBP、SPO2、体温、微截流 静脉快速诱导：异丙酚 4 g/mL TCI 舒芬太尼 20 g 罗库溴铵35mg 咪达唑仑2mg 经鼻7.0#气管插管 麻醉维持： 异丙酚4 g/mL （靶浓度） 右美托咪定 0.4 g/Kgmin 瑞芬太尼 0.15 g/Kgmin 翻身前分三次给予舒芬太尼共15g,显露操作为主。暴露胸1-腰4节段。于T1,T3，T5-8，T10-12，L1-4双侧椎弓根及T2，T4，T9，T12，L2右侧椎弓根处置入螺钉,血压下降？ 2g NE IV 万汶 500mL 自体血 202mL,血压无法维持？,怎么了？,考虑1.已经开始截骨操作，失血会逐渐增多 加快补液 提血（悬浮红细胞2u，血浆400mL） 考虑2.麻醉过深？ 异丙酚3g/mL 2g/mL 瑞芬太尼 0.15 g/Kgmin 0.1 g/Kgmin 停右美托咪定 为维持血压，予NE 0.02 g/Kg min持续泵注,术中血气变化,开始截骨操作（T4-5、T5-6、T6-7、T7-8、T11-12、T12-L1、L1-2、L2-3）,处理后情况更加严重，心率快，血压低！ 怎么了？如何处理？,原因分析,1.失血性休克 支持点：有大量失血 不支持点：术中及时补液、血色素一直未低于9g/L ECG未示ST段有变化，尿量200mL/h 2.过敏性休克 支持点：有异体血及各种药品输注，使用骨蜡 不支持点：观察无皮疹、红斑 无呼吸道改变（气道压升高、湿罗音等）,原因分析,3.肺栓塞 支持点：手术创面大、小血、气栓可能入血 不支持点：血压下降时PETCO2无变化 4.俯卧位+手术操作？ 左室容积减少，下腔静脉受压回流减少，左 心室顺应 性降低，胸腔内压力增加，CI降低，肺循环阻力增高1。 1Anaesthesia in the prone position. Edgcombe H, Carter k,Yarrow S.Br J Anaesth 2008; 100: 16583.,Cardiac function changes with switching from the supine to prone position: Analysis by quantitative semiconductor gated single-photon emission computed tomography.Masato Shimizu,ea al.J Nucl Cardiol 2015;4:301-307.,TEE监测脊椎侧弯俯卧位手术中血流动力学变化,侧弯手术俯卧位致血压降低个案,Severe Hypotension in the Prone Position in a Child with Scoliosis and Pectus Excavatum Presenting for Posterior Spinal Fusion.Alexianu Daniela.et al.Anesthsia Analgesia.2004.Feb.334-335. Hemodynamic instability during prone spine surgery in a patient with merosin-deficient congenital muscular dystrophy. Nathalia Jimenez,et al.Pediatric Anesthesia.2012 DEC.,处理1.对症治疗： 继续补液，输血治疗 处理2. 减浅麻醉：异丙酚2g/mL 1.5g/mL 停用 瑞芬太尼 0.1 g/Kgmin 停用 上矫形棒后改七氟烷1%吸入 处理3.抗休克： NE 0.05 g/Kg min0.3 g/Kg min持续泵注 乌司他丁20万单位 VD 处理4.强心：西地兰0.2mg iv 处理5.根据血气结果予碳酸氢钠纠酸、补充钙剂 处理6.氢化可的松100mg IV,改仰卧位,术后带管转入麻醉ICU 急查血气分析： pH7.44 pCO2 39 pO2 128 Lac1.9 HCO3 27.1 Hb8.9 急查血常规： RBC3.681012/L HCT0.33 HGB112g/L PLT119109/L,术后转归,2日后转回普通病房 5日后出院 2月前门诊复诊无神经功能障碍表现,经验教训,1. 俯卧位体位需给胸腹腔留出适度空间，减少对胸腹腔脏器压迫。 2. 外科医生胸段操作时SVV不再准确，需要判断时及时与外科沟通，减少对监测的影响。 3. 尝试开展术中TEE以指导治疗,病 例 二,病例资料,女性，24岁，身高 147cm ，体重 39kg 主诉：发现脊柱侧弯 22 年，加重 10 年 肺功能检查：中度限制性通气功能障碍 脊柱骨密度：骨质疏松 实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功等均正常,病例资料,100,病例资料,Narcotrend,肺保护策略,气道平台压 30cmH2O ，尽量选择PCV模式 最佳的PEEP：静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O 限制性液体治疗策略：减少毛细血管静水压 膨肺,容量治疗三原则,保证有效循环血容量 增强血液携氧功能 电解质酸碱平衡内环境稳定,Flotrac + Vigileo,输血策略,自体血回输 异体血输注,输血指南共识,建议目标HGB水平为 7090 g/L 建议将 Lac