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胆囊结石,主讲人: 那 洁,胆石病包括发生胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。随着人民生活水平的提高，我国胆石病的特点发生了明显变化。1981年以前的调查资料显示，我国胆管结石的发病率比胆囊结石高，胆色素结石比胆固醇结石多。19831985年，对全国11342例胆结石调查结果显示，胆囊结石发生率已高于胆管结石，胆固醇结石已多于胆色素结石。,胆囊结石,胆囊的生理功能 胆石的形成机制 胆石的分类和分布 临床表现 诊断 治疗 护理,胆囊：为囊性器官，呈梨形，位于肝脏脏面的胆囊窝内，相当于肝右叶与肝方叶之间。长812cm，宽35cm；容积4060ml。胆囊分为底、体、颈三部。,一 胆囊的生理功能 (1)浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为4050ml，但24小时内能接纳约500ml的胆汁，胆囊粘膜有很强的选择性吸收水和钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁，90%的水分把胆囊粘膜吸收，可使胆汁浓缩510倍而储存于胆囊内。胆囊内胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度比肝胆汁高510倍。,(2)排出胆汁：胆汁的分泌出持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素（胃肠道激素、代谢产物、药物等）的调节。每次排胆时相长短与食物的种类和量有关。每个排胆时相完成后仍约有15%的胆汁留在胆囊内。,(3)分泌功能：胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊称胆囊积水。当胆囊存在炎性和梗阻时，胆囊还可以分泌钙。,1.胆固醇结石形成的机制 A.胆固醇、胆汁酸和卵磷脂比例失调 B.胆囊对水和电解质吸收功能增加 。 C.胆汁中粘蛋白增加。,二 胆石的形成机制,2.胆红素结石形成的机制 胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时，大肠杆菌所产生的-葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。,三 胆石的分类及分布,胆囊结石：多为胆固醇或以胆固醇为主的混合结石，占全部结石的50%。 肝内结石：多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，占全部结石的20%30%。 肝外结石：多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，占全部结石的20%30%。,胆石按其化学组成成分的不同分为三类：,四 临床表现,约20%40%的胆囊结石病人可终生无症状，而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，成为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。,有症状型胆囊结石的主要临床表现为： 1、消化不良等胃肠道症状 2、胆绞痛是其典型症状 3、Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大的结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。 4、胆囊积液,五 诊 断,临床病史和体检可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。B超检查发现胆囊结石即可诊断，正确诊断率在96%以上，是首选方法。,六 治 疗,胆囊切除时治疗胆囊结石的首选方法，效果确切，对于有症状和并发症的胆囊，应及时胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除术，只需观察和随诊，但有以下情况者，应及时考虑手术治疗口服胆囊造影胆囊不显影结石直径超过23CM合并瓷化胆囊合并糖尿病在糖尿病以控制时有心肺功能障碍者。总的趋势是对年轻人采取较积极的手术态度，对老年人则采取较保守态度。,腹腔镜手术与传统的开刀相比有哪些优越性,1、腹腔镜手术是真正的微创手术，创伤大为减 小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦少。 2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。 3、腹壁戳孔小、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。 4、戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少，几乎可以不予考虑。,腹腔镜与开放手术治疗胆囊结石的护理,腹腔镜与开放手术治疗胆囊结石的护理,术后并发症的观察与护理:传统开放手术多在持续硬膜外麻醉下进行，而LC是在气管内插管全身麻醉、建立人工气腹下实施的，人工气腹时可因7-12肋间神经受压刺激及隔肌向上移动、伸展，少数病人术后可出现胸部、肩部及上肢的疼痛，多在术后1-2天发生，一般在短期内自行缓解，应加强观察并作好解释，取得病人及家属的理解。,腹腔镜与开放手术治疗胆囊结石的护理,术后伤口疼痛的护理:术后伤口疼痛是传统开放手术无法避免的问题，多数病人均需要常规使用止痛剂。而LC因切口小，损伤轻，多数病人术后一般无明显腹痛，无需使用镇痛 药，部分病人仅有轻微伤口疼痛，采用1-2种松弛技术，可不使用止痛剂.,腹腔镜与开放手术治疗胆囊结石的护理,术后饮食的护理:开放手术病人需在恢复肠功能以后，才能进食，时间多在术后2天左右。腹腔镜因腹腔干扰小，手术时间短、麻醉反应轻，8小时后病人可进食少量流质、半流质饮食，一天后可进普食。LC术后早期进食，可有效促使胃肠功能的恢复，促使机体尽快恢复到术前生理状态，缩短住院时间、减少输液天数，加快床位周转率。,腹腔镜与开放手术治疗胆囊结石的护理,早期下床活动:开放手术因损伤、伤口疼痛等因素，一般在术后1-2后才能下床活动，LC术后如无特殊不适，8小时后即可鼓励病人离床活动。早期下床活动可防止因长期卧床而发生肺部感染、深静脉血栓形成、腹胀等并发症，更好地促进了病人康复,腹腔镜与开放手术治疗胆囊结石的护理,伤口的护理:传统开腹手术切口较大，愈合较慢，需隔日换药，7-9天拆线，而LC术后病人腹部只有3个小切口，用小敷贴粘贴，如无渗血渗液，不需处理，待其自然愈合，如有渗液，局部用碘伏消毒处理，病情稳定者术后3天即可出院。,腹腔镜与开放手术治疗胆囊结石的护理,LC治疗胆囊