经左胸、左颈二切口食管癌根治术.ppt

经左胸、左颈二切口食管癌根治术 卜智斌 渭南市中心医院肿瘤外科,一般资料,性别：男 年龄：57岁 体重：56Kg 身高：162cm,主诉：,进行性吞咽困难2月。,【病史】：,2月前，无诱因进食粗硬食物时出现吞咽不畅，有梗噎感，胸骨后有摩擦样疼痛 ，伴咽部异物感，饮水后症状减轻，无恶心、呕吐、呕血。未在意，未予治疗。上述症状进行性加重。5天前，与我院行上消化道造影提示：食管中段狭窄。于西京医院行胃镜确诊为食管癌。,体格检查,营养中等 全身浅表淋巴结未触及肿大。 心、肺、腹查体未见异常。,辅助检查：胃镜,术前病理诊断,【治疗经过】,在全麻下行经左胸、左颈二切口食管癌根治术（手术用时5小时），术后经PICC使用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）1440ml营养支持治疗。术后5天通气排便，同时拔出胃管、胸腔闭式引流管，营养管注入营养液。使用9天后停用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，拆除缝线，伤口/甲愈合，同期开始进流食，术后13天，可进半流食，痊愈出院。,术后病理诊断：,食管癌发病率现状：,我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。 我国是世界上食管癌高发地区之一，华北地区发病率最高，以河南省占首位。 食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为2：1。 发病年龄多在40岁以上。,肿瘤部位,胸上段：20% 胸中段：50% 胸下段：30%,手术疗法,食管内翻剥脱术：早期癌而心、肺功能 差不宜开胸者 姑息性减状手术：晚期食管癌不能根治 或放疗 方法：内置管术、胃造瘘术、转流术,手术禁忌证,病变侵犯范围大，有明显外侵及穿孔征象 有远处转移 全身情况差，呈恶病质 严重心、肺、或肝、肾功能不全,食管癌手术治疗的发展,1969年至1979年 83,783例 122publications 手术率58 切除率39 术后死亡率29 五年生存率4,1980年至1988年 76,911例 130publications 切除率56 术后死亡率13 五年生存率10,经左胸径路在我国最为普遍,优点 对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便 创伤较小、手术时间较短 术后死亡率以及并发症发生率均较低 长期生存率接近Ivor Lewis手术 缺点 无法清扫上纵隔和颈部淋巴结 对术后肺功能有影响（与经腹手术相比） 对于体型较大的患者手术较为困难,经右胸径路,西方国家常规使用Ivor Lewis手术 在我国主要依据个人经验 更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平 优点： 便于清扫腹腔淋巴结 便于行幽门成形术,后外侧切口 国外较多见 食管床暴露良好 术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加 前外侧切口 我国使用较多 食管床暴露较差 手术时间较短 可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小,术后并发症：,吻合口瘘：这是食管癌手术后严重的并发症，一般发生率为5%左右。吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高；食管胃吻合口瘘比食管肠吹合口瘘发生率低。如果吻合口瘘发生在胸内，则可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。吻合口狭窄：一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后23周发生，也有迟至23个月后开始出现吞咽困难。肺部并发症：食管癌及贲门癌患者多为40岁以上病人，男性病人大多长年吸烟，患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。病人可有气急、呼吸困难、多汗、体温上升等表现，体格检查及胸部X线摄片可协助诊断。乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行，手术中在分离食管时有将它损伤的可能，如果食管癌向周围组织外侵严重，则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。病人可有胸闷、气急、心悸等症状，胸部摄片可发现胸腔内大量液体。一旦确诊乳糜胸，应及时作胸腔闭式引流，排除积液，使肺复张以利胸导管损伤处愈合。单纯脓胸：单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸。由于正常情况下食管腔内有细菌存在，因此食管手术属污染手术，手术后有发生脓胸的可能。,预防术后吻合口瘘的方法：,吻合口瘘是一个严重的并发症，作者体会吻合口的食管、胃血液循环的保证是预防吻合口瘘的关键。 一、保留吻合部食管胃原有的血供，这是保证吻合口愈合，预防吻合口瘘的基础。位于颈部待吻合的食管，其血供主要来源于甲状腺下动脉。做颈部切口时，不要损伤进入食管的血管，食管的分离不要太深，以手指剥离为好，剥离长度距吻合口以1.5cm以内为宜。胃的血供较丰富，但不能忽略胃大小弯侧胃网膜右动脉和胃左动脉及其血管弓，如有损伤造成胃没有足够血供，手术只能中止，或仅能以肠与食管吻合。作者体会胃大弯侧血管弓易于识别、保留，而小网膜胃右动脉与胃左动脉形成的血管弓易于损伤，特别是在切断胃左动脉、切除贲门、胃上拉长度不够而分离时。作者观察到，小网膜血管弓向胃小弯侧窦部以上的胃壁发出57个分支，这些分支都不能损伤；胃左动脉的切断应在靠近其起始部，由于胃底是与食管吻合的部位，向其供应血液的胃短动脉、胃后动脉均被切断，就要尽可能保留胃左动脉进入胃上部的分支，以保证部分游离胃的胃底的血供。这就要求切除贲门时注意辨别进入胃的血管分支并保留之，这样可使胃底血运良好，使吻合口易于愈合，以避免瘘的发生。 二、胃上提至颈部的行程中不能造成对其自身血运的影响。胃经食管床者，食管裂孔应适当扩张，使之不致造成对胃的缩窄，保证血供能进入胸腔胃；胃经胸骨后者，其进入纵隔处要宽松，不能压迫胃及血管；进入胸内的胃不能扭转。胃经食管床出胸腔出口进入左颈部，注意纵隔胸膜切口不能太小而形成环对胃壁压迫，纵隔胸膜可以先切开大一点，待胃进入左颈后再缝合几针关闭之。胃经胸骨后出胸腔出口进入左颈者，注意胸骨柄切迹不能对胃产生压迫。本组1例食管拨脱、胃经胸骨后左颈食管胃吻合，当时吻合部血液循环尚好，术后第5天发现吻合部的胃壁缺血坏死，第6天形成吻合口瘘，才注意到此例胸骨柄切迹部向后倾角较大，压迫了吻合部的胃壁，阻断了血供，造成了吻合口瘘。 三、操作轻柔。术中不要对胃牵拉、翻动太多，以免胃的血管损伤、痉挛造成缺血。作者曾有1例即是，后经及时发现，温盐水热敷，胃壁血运好转后才继续手术。吻合时，缝线不要结扎太紧，否则会对组织造成切割而阻断血液循环；吻合时缝线不要太密，针距以0.5cm为宜，以免吻合口缺血。 四、吻合