西安中心医院呼吸科陈葆青.ppt

西安市中心医院呼吸科 陈葆青,肺功能测定的临床意义及存在问题,自Borelli(1679)首先进行肺容积测量以来,肺功能测定的仪器和方法不断改善,该项检查已成为临床呼吸生理检测和评估的重要方法.,肺功能测定的内容,静息肺功能:指在静息状态下,对受试者的肺通气功能(肺容量、肺通气量、小气道功能、呼吸动力学、吸入气体分布、呼吸肌功能)和肺换气功能（弥散功能、通气血流比值）进行测定和评估。 心肺运动试验：指在运动负荷中受试者的能量代谢，心肺功能进行同步测定和综合评估。 其他：呼吸调节功能、气道反应性测定、肺血流量测定等,肺功能测定的临床意义,诊 断：症 状：呼吸困难、咳嗽、喘息、端坐呼 吸、 胸痛。 体 征：桶状胸、胸廓畸形、呼吸音低、喘 鸣、湿性啰音/爆裂音/捻发音、 呼气延长、紫绀。 实验室检查：红细胞增多、高碳酸血症、低 氧血 症、胸片异常。 术前评估： 预后评估： 筛选易患病人群：,监测疾病活动度：支气管扩张剂的疗效、肺间质疾病的疗效、证明疾病的自然过程、评价职业暴露的影响、评价药物的可能毒性。 失能评价：,呼吸功能的评价：利用肺功能检测结果可对受试者呼吸功能进行评价，明确其呼吸功能是否减损，减损程度，减损类型等。目前国内还没有提出评价肺功能障碍的统一标准（或指南）基本上在延用穆魁津教授的标准，此标准尚不健全，主要是尚不能确切的反映肺换气功能 。,2000年美国提出的肺功能障碍分级标准 肺功能指标 一级 二级 三级 四级 (功能减损09%) (功能减损1025)(功能减损2650)(功能减损52100) FVC 正常低限 6079 5159 50 FEV1.0 正常低限 6079 4159 40 Dlco 正常低限 6079 4159 40 Vo2/kg 25 2025 1520 15,呼吸困难原因的鉴别,呼吸困难 通气功能 正 常 异 常 支气管激发试验 弥散功能 VC VC 正常 VC 异 常 正 常 异常 FEV1.0 FEV1.0 FEV1.0 占预计值%- 占预计值% 占预计值% 哮喘 心肺运动 间质性肺 限制型 阻塞型 混合型 COPD 试验 疾病 正常 异常（VO2/HR） 间质性肺疾病 COPD 肺气肿 肺切除术后气胸等 支气管哮喘 肺结核 肺Ca等 肺Ca等 焦虑 心血管 疾病,疾病的诊断、病情评估、预后 COPD 定义（GOLD）:以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病，气流受限通常是渐进性的。 早期诊断:GOLD建议对于慢性咳嗽、咳痰和危险因素接触史的病人，即使没有呼吸困难，均应进行肺功能检查，以达到早期诊断和早期干预的目的。FEV1.0占预计值，一秒率（FEV1.0/FVC） 病情评估:GOLD建议除临床症状和体征外,以FEV1.0占预计值%和FEV1.0/FVC作为评估标准.,(2000年GOLD)COPD严重程度分级,肺功能指标 0级(危险期) 1期(轻度COPD) 2期(中度COPD) 3期(重度COPD) FEV1.0占预计值% 正常 FEV1.080% 30%FEV1.080% FEV1.030% FEV1.0/FVC 正常 FEV1.0/FVC70% FEV1.0/FVC70% FEV1.0/FVC70%,级COPD又分为,A 50%FEV1.080%的预计值. B 30%FEV1.050%的预计值 FEV1.050%预计值但有呼吸衰竭或右心衰竭者。 预后：正常非吸烟者FEV1.0每年下降2535ml，吸烟者FEV1.0下降率比非吸烟者要快，且与吸烟量成正比。COPD病人FEV1.0每年下降均90ml。,间质性肺疾病,诊断：国内外有多篇文献报道间质性肺疾病患者静息肺功能和运动心肺功能的改变。 肺功能：肺容积（Vc ,TLC）减少，肺顺应性降低，弥散功能减退。 运动试验：因症状出现而提前终止，终止负荷运动时血氧饱和度，最大摄氧量，死腔/朝气量、朝气量降低、呼吸频率50次/分.特别是早期,肺容量无明显降低时.DLCO已经降低,终止负荷运动时血氧饱和度,最大摄氧量已降低(提前终止运动) 间质性肺疾病时,肺功能改变虽典型,但不特异,故只能作为辅助诊断依据. 评估:综合多篇文献,与肺间质性疾病的严重程度有关的有DLCO(r=-0.66),运动中的血氧饱和度(r=-0.64).到目前,尚未见肺功能评估ILD严重程度标准的报导. 疗效:尚未见指南性的意见,缺乏大规模多中心的临床试验. 预后:动态观察DLCO和其他指标,对制定ILD的预后非常有用.,哮 喘,诊断:哮喘是一种慢性疾病,使易感者对各种激发因子具有气道高反应性,导致气流受限. 支气道激发试验:是诊断哮喘的主要诊断依据之一,1999年美国胸科协会(ATS)制定了气道高反应性的评估标准. 已酰甲胆碱 PC20(mg/ml) 16 正常 4-16 边界或(可疑) 1-4 轻度高反应性 1 中-重度高反应性 我国也于1997年由中华医学会呼吸疾病分会制定了支气管哮喘防治指南. 组胺 PD20- FEV1.07.8umol/L. 已酰甲胆碱 PD20- FEV1.012.8umol/L. 支气管激发试验对支气管哮喘的敏感性为100%,特异性67-92%,但否定率为100%. 支气管扩张试验:2002年中华医学会呼吸病学会制定的”指南”指出FEV1.0的改善率15%,且FEV1.0绝对值增加200ml。扩张试验阴性不足以否定支气管哮喘.,评估,肺功能是除症状外评估哮喘严重程度的重要依据(2000)GINA和2002年中华医学会呼吸学会的”哮喘指南” 哮喘的严重度分级 肺功能指标 级(间歇发作)级(轻度持续)级(中度持续)级(重度持续) PEF或FEV1.0 80% 80% 60-80% 30% 30% 哮喘的严重分级将决定哮喘的治疗类型。,肺血管病和慢性心衰,狭义的肺血管疾病包括不能解释的肺动脉高压，血栓阻塞性肺动脉高压及其他原发于肺血管病变的肺动脉高压。 肺功能改变的特点是：轻度限制性通气功能障碍（肺容量，TLC）弥散功能降低，氧合障碍（静息或运动时）。代谢性碱中毒（胃酸丢失，继发性血容量不足）。心肺运动试验：最大氧摄取量、氧脉搏、PaO2,无氧阈提前出现，VD/VT和P(A-a)O2.慢性心功能不全的患者静息肺功能特点和运动心肺功能的特点与肺血管疾病患者相类似，但这些改变，无特异性，须密切结合临床。,手术适应症的选择,肺功能检测是评估外科（特别是胸外科）手术适应症的重要方法。其目的在于评估患者是否有手术风险及其程度，明确患者能否耐受全身麻醉，能否耐受手术，能耐受何种手术，能否安全渡过围手术期，术后如何康复等，尤其是老年人，有肺部基础疾病者。,肺切除术,早在1955年Gaensler等就首次报道,MVV50%,FVC70%.的肺结核患者术后病死率为40。1988年Ferguson等对237例胸科手术进行了回顾性分析，发现DLCO60%的患者死亡率为25。 术后并发症高危人群 患者进行: 患者有: 肺叶切除 吸烟史 冠状动脉搭桥 肺疾病史 上腹部手术 需要长时间麻醉的手术 头和颈部手术 20世纪80年代后期国外学者认为，运动试验中的心率，通气量、氧耗量和肺血流量的增加与术后状态相似，故肺功能和运动试验是评估手术适应症的重要方法。,肺疾病患者作肺叶切除的选择流程,FEV1.0和DLCO 60% 放射性核素定量肺显像 术后预计FEV1.0或DLCO 40% 40% 运动试验VO2/Kg 15 手术适应症 手术高危,心外科手术,肺功能减退与心外科术后病死率间的关系报道不一，冠状动脉搭桥术后FEV1.01.25L者为4。故ATS推荐：对于吸烟或呼吸困难的患者应于心外科手术前行肺功能检测。运动心肺功能试验是心血管患者术前评估的重要方法。一般代谢当量（MET=3.5VO2/Kg）3时，应慎重或禁止手术。,腹部手术,早期研究显示，术前肺功能减退是导致上腹部手术后呼吸并发症的重要原因，但随着医学的发展（手术方法的改进，术前治疗的进展，术后监护的完善等）术后死亡率不断降低1980年Jenkinso观察上腹部手术第一天FVC下降均为术前的35，术后一周逐渐恢复正常，Fuso等发现术前FEV1.050，FVC2L, PaCO245mmHg,康 复,就慢性肺部疾病而言，适量、合理的运动是康复的重要手段，可使患者在生理、心理两方面受益。 静息肺功能和心肺运动试验对选择合理的运动量、运动方式、运动项目或制定运动处方具有重要意义。 肺容积测定有助于定性和定量肺疾病所致的肺功能障碍。弥散量有助于评估运动有关的低氧血症。运动试验用于评估患者的运动耐力和与运动有关的血气改变；同时有助于制定安全、合理的运动处方。,机械通气参数调整及监护,机械通气中肺功能的监测可保证机械通气能较为理想的符合呼吸生理，减少气压伤。 顺应性、气道阻力、压力容积曲线的测定，可用以选择PEEP，判断病情恶化，指导机械通气参数的设置等。动脉血气的变化可判断通气参数的设置是否合理，并判断病情的变化。,职业病的肺功能评估,肺功能测定对职业性肺疾病的诊断、呼吸