神经外科患者围手术期的气道管理.ppt

三重机制，快速缓解 神经外科患者围手术期的气道管理,仅供医疗卫生专业人士参考，详细处方资料备索,审批编号: CN-20483 有效期：2020/11/18,目 录 CONTENTS,神经外科重症患者的并发症处理,中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识(2013) . 中华医学杂志,2013,93( 23 ): 1765-1779.,中枢神经系统感染,围手术期癫痫,静脉血栓栓塞性疾病,体液管理,呼吸系统管理,消化系统管理,循环系统管理,神经外科重症患者的呼吸支持极为重要，多种因素可以引起神经外科重症患者呼吸功能不全。而低氧血症和低血压是继发脑损伤的重要原因。同时神经系统的损伤可以导致呼吸节律的中枢性异常和气道自主维护困难。,神经外科患者肺部感染发生率与危险因素,中华医学会神经外科学分会, 中国神经外科重症管理协作组. 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017) J . 中华医学杂志,2017,97( 21 ): 1607-1614,神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位。国外文献显示，神经外科重症患者肺炎发生率在30%以上。国内资料显示神经重症患者HPA的发生率为11.7%-30.9%，病死率为10.4%-35.3%，占ICU所有感染患者的25%，占医院感染的48.3%。若患者存在肺部基础疾病(支气管扩张，肺气肿等)，更易并发HAP，其中90%为VAP。,HAP：患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎 VAP：机械通气(MV)48h后至拔管后48h内出现的肺炎，是 HAP的重要类型之一,气道狭窄和阻塞导致围手术期 呼吸系统并发症发生,王天佑.吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识.中华胸心血管外科杂志,2011,(9):513-515.,迷走神经 高张状态,气道内径减少 气道阻力增高,气道功能性狭窄,通气受限 痰液引流不畅,围手术期肺部并发症增加 肺基础疾病加重,气道高反应,气道器质性狭窄,气道炎症 反应,支气管痉挛,诱发 因素,术后肺部并发症(PPC) 患病率高，影响显著,据估计，全球每年有大约2.3亿次大手术。大手术中PPC的发生为率1至23。一些研究表明肺部并发症比心脏并发症更常见，术后呼吸衰竭是最常见的PPC,A. Miskovic and A. B. Lumb. Postoperative pulmonary complications.British Journal of Anaesthesia, 118 (3): 31734 (2017),PPC=Postoperative pulmonary complications,神经外科手术是PPC不可改变的风险因素之一,A. Miskovic and A. B. Lumb. Postoperative pulmonary complications.British Journal of Anaesthesia, 118 (3): 31734 (2017),与“其他类型的手术”相比，神经外科手术PPC发病率显著增高。 “其他类型的手术”包括耳，鼻，喉，下腹部，泌尿外科，外周血管和脊柱手术作为集体比较。,肺炎的发生率OR（CI）,0,1,2,3,4,5,6,A. Miskovic and A. B. Lumb. Postoperative pulmonary complications.British Journal of Anaesthesia, 118 (3): 31734 (2017),神经外科患者的气道管理极为重要,中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识(2013) . 中华医学杂志,2013,93( 23 )：1765-1779,多种因素引起患者呼吸功能不全1 而低氧血症和低血压是继发脑损伤的重要原因。 神经系统的损伤可以导致呼吸节律中枢性异常，气道自主维护困难,神经外科重症患者的呼吸状态必须得到有效的评估和监测。，并根据评估和检测结果调整呼吸支持的方式和模式,由于人工气道的建立，气囊对气管壁的刺激和未经加温加湿的干冷空气的直接吸入等可能会成为气道高反应的诱因,人工气道的去除，除了满足机械通气的要求外，还必须考虑患者 神志状态、自主呛咳能力是否能够满足痰液引流的需要等。,应用加速康复外科（ERAS） 理念优化围手术期管理,中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中国实用外科杂志,2018,38,(1):1-20,加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery）的理念和治疗康复模式，已逐步成为围手术期处理的关键,快速康复 缩短住院日 降低医疗费用,ERAS在神经外科应用获益： 显著减少术后并发症，降低住院天数和住院费用,栗超跃等. 快速康复外科对神经外科手术疗效的影响.中国神经精神疾病杂志 2014; 40(10):620-623.,显著降低术后并发症,显著降低住院天数与费用,选取河南省人民医院神经外科2012年6月至2014年3月行手术患者115例。将患者分为2组：快速康复外科组62例，传统治疗组53例。分别按照快速康复外科方案、传统方案进行治疗，比较两组各项临床指标、术后住院天数和住院费用。,权威共识强调气道管理是ERAS的重要环节,中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)J. 中华外科杂志, 2016, 54(6):413-418. 支修益, 何建行, 刘伦旭,等. 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)J. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 3(7):641-645. 中华医学会呼吸病学分会雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识J. 中华医学杂志, 2016, 96(34):2696-2708. 中华医学会神经外科学分会. 中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)J. 中华医学杂志, 2016, 96(21):1639-1642.,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用 专家共识,中国神经外科重症患者气道管理 专家共识,中国加速康复外科围手术期管理 专家共识,多学科围手术期气道管理 专家共识,目 录 CONTENTS,气道管理贯穿围手术期全程1,王天佑. 胸外科围手术期肺保护的专家共识.中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364. 车国卫等.多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018版）.中国胸心血管外科临床杂志.2018.25(6):401-405.,围手术期患者气道管理危险因素与防治措施-术前,车国卫等.多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018版）.中国胸心血管外科临床杂志.2018.25(6):401-405.,年龄75 岁 吸烟史 致病性气管定植菌 哮喘或气道高反应性 肺功能临界状态或低肺功能 呼气峰值流量 肥胖 基础疾病及合并疾病 既往史与手术史 其它,术前患者教育 术前合并高危因素患者的防治方案:,危险因素,防治措施,药物康复 抗生素 袪痰药：如雾化吸入类（如乙酰半胱氨酸溶液等），口服药类（如乙酰半胱氨酸片或福多斯坦片等），静脉应用（如盐酸氨溴索注射液等）； 平喘或消炎药：消炎药主要是指雾化吸入糖皮质激素类药物（如布地奈德雾化混悬液等），平喘类药主要有雾化吸入类（如特布他林等） 物理康复 心理康复 （具体药物使用请参考相关药品说明书）,围手术期患者气道管理危险因素与防治措施-术中,车国卫等.多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018版）.中国胸心血管外科临床杂志.2018.25(6):401-405.,危险因素,防治措施,麻醉操作 体液平衡 手术因素,麻醉操作： 困难气道宜用最熟悉的气道方法。选择合适的双腔只器官导管。全凭静脉麻醉方法适合需开放契丹/单肺通气的手术。麻醉麻醉药物尽可能使用短效药物。 液体失衡： 建议采用客观监控策略下进行目标导向液体治疗方案 手术操作： 合理设计切口，恰当的手术方式，操作精细准确，控制并缩短手术时间，减少气道炎症等,围手术期患者气道管理危险因素与防治措施-术后,车国卫等.多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018版）.中国胸心血管外科临床杂志.2018.25(6):401-405.,危险因素,防治措施,麻醉苏醒时间长 疼痛 痰潴留 引流管堵塞或不畅,缩短麻醉苏醒 有效镇痛 保持气道通畅，合理使用粘液溶解剂 胸腔引流管理,神经外科患者气道管理方案,王天佑. 胸外科围手术期肺保护的专家共识.中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364. 中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识(2013) .中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.,维护围手术期肺功能 保障手术效果1,有效评估、监测患者呼吸状况2,确立呼吸支持的方式和模式2,气道管理常用药物治疗方案,车国卫等.多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018版）.中国胸心血管外科临床杂志.2018.25(6):401-405.,有重度吸烟史或中重度肺气肿的患者，术前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性气道定植菌，患者术后肺炎发生率增加，围手术期预防性应用抗生素能减少相关并发症。若发生术后肺炎，需根据细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。,术前雾化吸入糖皮质激素能改善 气道高反应性，利于清除气道内分泌物，提高肺功能；对吸入性糖皮质激素类药物，术中应用可降低气管插管后咽喉部并发症的发生率；术后应用能降低肺部并发症发生率，缩短术后住院时间，降低医疗费用。,患者若有合并术后肺部并发症高危因素，术前则应进行肺康复训练，预防性给予吸入性糖皮质激素和支气管舒张剂，能降低术中支气管痉挛的发生率。选择性 2 受体激动剂以及胆碱能受体拮抗剂是目前临床常用雾化吸入制剂。,-雾化吸入类（如乙酰半胱氨酸溶液） -口服类（如乙酰半胱氨酸片和福多斯坦片） -静脉输注类（如盐酸氨溴索溶液） 粘液溶解剂的围术期应用能够明显改善由于手术因素导致的肺表面活性物质的下降，并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例，加速患者术后肺功能的康复，改善呼吸症状。,（具体药物使用请参考相关药品说明书）,专家共识推荐围手术期气道管理药物治疗核心用药,雾化吸入糖皮质激素直接作用于气道黏膜，剂量小，起效快并能降低全身给药的不良反应发生率，建议在围手术期持续使用。若与支气管舒张剂（2 受体激动剂）联合能协同增效，是围手术期气道管理药物治疗的核心用药。,多学科围手术期气道管理专家共识,车国卫等.多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018版）.中国胸心血管外科临床杂志.2018.25(6):401-405.,（具体药物使用请参考相关药品说明书）,专家共识推荐神经外科重症患者气道管理支持用药,中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识(2013) J . 中华医学杂志,2013,93( 23 ): 1765-1779.,神经外科重症管理专家共识(2013版) 指出： 神经外科重症患者排痰能力明显降低，严重时可形成痰痂使气道梗阻，除加强基础护理外，必要时应用祛痰药物； 建立人工气道的患者，可能会存在诱发气道高反应的因素 拔出人工气道后，如有呼吸困难发生要判断原因，一过性气道高反应和喉头水肿是常见原因，可对症处理,常用雾化药物配伍,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志,2012.3,11-2:105-110,异丙托溴铵的药品说明书中指出, 异丙托溴铵不能与色甘酸配伍, 因为会发生沉淀。d 盐酸氨溴索 产品说明书未推荐雾化吸入使用; 沙丁胺醇和异丙托溴铵有用于雾化吸入的复方溶液, 其药品说明书中指出, 不要将本品与其他药品混在同一雾化器中使用,注: 有字母C 的深绿色阴影部分表示临床研究中有证据证实这种配伍的稳定性和相容性; 有字母R 的蓝色阴影部分表示没有足够的证据评价相容性, 但在我国有广泛的临床报道; 有字母X 的红色阴影部分表示有证据证实或提示这种配伍是不相容或不合适的; 有字母NI 的黄色阴影部分表示没有足够的证据评价相容性, 因此, 除非将来获得进一步的证据, 否则应避免使用这种配伍,美国卫生系统药师协会发表的常用雾化吸入药物混合配伍指南提出了可供雾化吸入的药物及其配伍的各种推荐意见，其中祛痰剂乙酰半胱氨酸可与多种药物配伍使用。,目 录 CONTENTS,雾化优势,中华医学会呼吸病学分会雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识. 中华医学杂志,2016,96( 34 ): 2696-2708,与口服、肌肉注射和静脉给药等方式相比，雾化吸入疗法因药物直接作用于靶器官，具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少、不需要患者刻意配合等优势，被国内外广泛应用,抗炎解痉祛痰 三管齐下，快速缓解,博利康尼雾化液，普米克令舒与富露施在哮喘慢阻肺患者 围手术期气道管理中的作用-快速缓解气道症状 改善肺功能,布地奈德,特布他林,1. 支修益, 何建行, 刘伦旭,等. 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)J. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 3(7):641-645,乙酰半胱氨酸,降低痰液粘度,特布他林联合布地奈德雾化治疗 快速缓解慢阻肺急性加重患者气道症状,周桂莲等.布地奈德与特布他林压缩雾化吸入对慢阻肺疾病急性加重患者的临床疗效评价【J】.抗感染药学2016,13(5) 1177-9,一项研究工纳入110例慢阻肺急性加重期患者，随机分为2组（每组55例）；常规对症治疗组给予镇咳、吸氧、扩张支气管、静脉滴注氨茶碱和抗感染等对贞治疗，特布他林联合雾化组在对照治疗的基础上加用特布他林与布地奈德联合雾化吸入治疗，比较两组气促、咳嗽咳痰症状的临床疗效、治疗前后肺功能指标值及不良反应的发生情况。结果表明：博利康尼联合雾化吸入7天治疗慢阻肺急性加重期患者，改善气促，咳嗽，咳痰症状的临床疗效优于常规对症治疗，且未见严重不良反应发生。,显效：气促、咳嗽和咯痰症状减轻，肺部湿锣音消失，痰量减少，痰液变稀薄 有效：治疗后气促、咳嗽和咯痰症状好转，肺部湿锣音、痰量较治疗前有所减轻 无效：治疗后气促、咳嗽和咯痰症状无好转，肺部湿锣音未减少甚至恶化 临床总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数X100%,乙酰半胱氨酸 三重机制，高效祛痰,1. H Brocard, et al. Multicenter, double-blind study of oral acetylcysteine vs. placebo.Eur J Respir Dis Suppl.1980; 111 65-9 2. Iravani J,et al.N-Acetylcysteine and Mucociliary Activity in Mammalian airways,Arzneim.Forsch Drug Res 28 Pt1,2239-47. 3. D.OLIVIERI.et, al. Improvement of mucociliary transport in smokers by mucolytics,Eur J Resp Dis.Suppl.1985,139:142-5 4. G.C.Merto et al. Alveolar surfactant in lungs of operated patients after Acetylcysteine treatment.Eur.J.Resp.Dis.,61,Suppl.1980,111:160-161,图片来源：,雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液，增加排痰量，降低痰液浓度,S R Hirsch et al. An evaluation of the effect of nebulized N-acetylcysteine on sputum consistencyThe Journal of Allergy. 1967.39(5)：265-273,P0.01,P0.01,研究设计：纳入70例慢阻肺患者，其中24例给予10%NAC雾化吸入治疗，并以雾化吸入盐水为对照（46例患者行20%NAC*吸入治疗），评估患者吸入NAC或生理盐水对患者排痰量，痰液黏稠度等指标的影响。24例患者共获得32组实验数据与30组对照数据。 *富露施 吸入用乙酰半胱氨酸溶液在中国获批的规格为3ml:0.3g；用法用量为每次1安瓿（3ml），每天1 2次。,指南共识推荐祛痰用药方案,支修益, 何建行, 刘伦旭,等. 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)J. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 3(7):641-645. 中华医学会呼吸病学分会雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识J. 中华医学杂志, 2016, 96(34):2696-2708,# 术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要有以下几方面：年龄65岁，吸烟指数大于400年支，气道定植菌，气道高反应性，肺功能临界状态或低肺功能，肥胖体重指数28kg/，合并呼吸系统疾病，有既往治疗史，健康状况不良和其他危险因素,总 结 SUMMARY,呼吸系统并发症是神经外科手术常见并发症之一，神经外科手术显著增加肺部感染发生率。气道管理对于神经外科患者康复至关重要,气道管理贯穿围手术期全过程，应有效评估、监测患者呼吸状况，确立呼吸支持的方式和模式,药物支持是气道管理的重要环节,中华医学会呼吸病学分会雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识. 中华医学杂志,2016,96( 34 ): 2696-2708,中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识(2013) . 中华医学杂志,2013,93( 23 )：1765-1779,谢 谢 !,仅供医疗卫生专业人士参考，详细处方资料备索 请通过以下任一方式将不良事件报告给阿斯利康中国：电话：4008208116，8008208116；电邮: China.AZDrugSafety ；在线报告：”,富露施简明处方,通用名：吸入用乙酰半胱氨酸溶液 商品名：富露施 【适应症】 治疗浓稠粘液分泌物过多的呼吸道疾病如：急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化者、肺气肿、粘稠物阻塞症以及支气管扩张症。 【规格】3ml: 0.3g 【用法用量】雾化吸入 每次1安瓿（3ml），每天1 2次，持续5 10天，由于本品有良好的安全性，医师可根据病人的临床反应和治疗效果对用药的相关剂量和次数进行调整。不必区别成人和儿童的使用剂量。 【不良反应】 全身用药时偶然出现过敏反应，如荨麻疹和罕见的支气管痉挛。喷雾药液对鼻咽和胃肠道有刺激，可出现鼻液溢、胃肠道刺激，如：口腔炎、恶心和呕吐的情况。 在非常罕见的病例中已经报告，一些严重皮肤反应，如Stevens-Johnson综合症和Lyell氏综合征等，其发生与乙酰半胱氨酸的给药时间关系。在大多数病例中。能够发现至少一种更有可能涉及触发所报告皮肤粘膜综合症的共-可疑药。正因如此，如果皮肤或粘膜发生任何新变化，应立即就医，并且立即停止使用乙酰半胱氨酸。 一些研究证实，乙酰半胱氨酸给药后可出现血小板聚集降低的现象。尚未确定其临床意义。,【禁忌】乙酰半胱氨酸过敏者禁用。 【注意事项】 使用乙酰半胱氨酸，特别是开始用喷雾剂方式治疗时可液化支气管内的分泌物，并刺激分泌物量增加。如果病人不能适当排痰，应做体位引流或通过支气管内吸痰方式将分泌物排出，以避免分泌物潴留阻塞气道。患有支气管哮喘的病人在治疗期间应密切观察病情，如有支气管痉挛发生应立即终止治疗。 安瓿开启后应立即使用，开启安瓿的药液应放置在冰箱内，并在24小时内使用。对于先前开启安瓿的药液不得给病人使用。 开启安瓿时虽可闻到硫磺味，但不影响产品质量。用于或放入喷雾器中贮存，药液呈粉红色但不影响本品的疗效和安全性。 由于本品与橡胶、铁、铜等发生反应，所以本品做喷雾吸入治疗时应采用塑胶和玻璃制喷雾器。药物在使用后应清洗喷雾器。 胃溃疡或有胃溃疡病史的患者，尤其是当与其他对胃粘膜有刺激作用的药物合用时，慎用本品。 本品每支含43mg(1.9 mmol)钠，限钠饮食的患者应慎用本品。 本品应保存在小儿不易接触处。 本品应在有效期内使用。 （其它请详见产品说明书，仅供医疗卫生专业人士参考，详 细处方资料备索）,富露施不良事件报告信息：“联系人：庄莹（Kristen Zhuang），电话310邮箱：drugsafety（PV专用邮箱），zhuangying。,普米克令舒简明处方资料,【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。 【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患