新生儿窒息和复苏淄博市妇幼保健院新生儿科.ppt

窒息的病理生理,肺与循环的转变 出生前 胎儿靠作为气体交换器官的胎盘进行气体交换 肺泡充满肺液,肺与循环的转变,生后肺泡扩张，肺液被空气所替代,肺与循环的转变,出生前肺泡充满肺液 在肺内肺血管是收缩的,肺动脉压增高,肺与循环的转变 （胎儿循环） 肺内血管收缩、肺血流少、血流走向动脉导管,肺与循环的转变,生后空气进入肺泡，肺血管扩张，肺血流增加,肺与循环的转变（新生儿循环）,生后血氧提高，血流优先进入肺血管,动脉导管关闭,窒息的病理生理:肺与循环,窒息时心功能及其代偿机制 窒息初期：肺血管收缩，肠、肾、肌肉及皮肤对心和脑血流重新分布 后续反应：心脏功能受损，心输出量减少及发生器官损害,窒息的病理生理:肺与循环,在转变的过程中可能会出现的病情恶化 通气不足、气道阻塞或同时存在 失血过多、心收缩力弱 持续肺动脉高压（PFC or PPHN),肺与循环的转变,危及的新生儿 出现的体征 青紫 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低,肺与循环的转变,正常转变障碍：呼吸暂停 原发性 继发性 呼吸增快 呼吸停止 呼吸停止 心率减慢 心率减慢 血压通常维持正常 血压下降 对刺激有反应 对刺激无反应,肺与循环的转变,原发性 继发性 呼吸暂停 呼吸暂停,快速评估 初步复苏 评 估,Apgar评分,初步复苏步骤：,要求在生后20秒内完成 1 保暖：防止失热，生后立即放置于远 红外或其它方法预热的保暖台上处理 2 摆好最佳复苏体位，肩部以布类垫高 23厘米呈轻微颈伸仰位为宜 3 摆好体位后立即用一次性吸管或吸球 吸净口、鼻咽粘液,吸引时间不宜超过 10秒,初步复苏步骤：,4 用温热干毛巾擦干头部及全身，减少 散热 5 触觉刺激：如 新生儿 经上述 处理后 仍无呼吸， 可采用 拍打足底 2 次和 摩擦儿背来促使呼吸出现,初步复苏：开放气道,轻度伸仰位（鼻吸气位）,初步复苏：触觉刺激,以下刺激可能有害： 拍背 瘀伤 挤压胸廓 骨折、气胸 压紧腹部 肝脾破裂 扩张肛门括约肌 括约肌撕裂 热或冷敷或水浴 高温低温烫伤 摇动 大脑损伤,Apgar评分表,体征 0 1 2 心率 无 100/分 呼吸 无、慢 不规则 佳,啼哭 肌张力 弱 稍屈曲 活动 反射 无反应 皱眉 啼哭 颜色 紫蓝色 手足青紫 全身粉红 需生后 1、5、10分钟评分,评估-决策-措施 呼吸、心率、皮色为三大体征,评估呼吸、心率及肤色,评估呼吸、心率及肤色,评估 决策 措施 刺激 无呼吸 需通气 正压通气 有呼吸 进一步评估 查心率 重症窒息时可两人同时评估如无呼 吸1人正压呼吸，1人听心率如60次 /min,立即心外按压,面罩及鼻管供常氧 如呼吸建立但中心性青紫则给常氧,擦干 保暖 恰当体位 吸引 触摸刺激 给氧 球囊面罩通气 气管插管 胸外按压 药物,Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation, 4th 2000.1-2.,窒息复苏流程,用倒三角表示,新生儿窒息复苏适宜技术 面罩复苏仪正压给氧 心脏按压 喉镜下经口气管插管,复苏适宜技术 面罩复苏仪指征： 1、无呼吸或仅喘息 2、心率 100次/分,自动充气式气囊的构造,自动充气式气囊,空气入口处未接上储氧器时，提供给患儿的氧浓度仅为40%,自动充气式气囊 接上储氧器后能提供90100%的氧,自动充气式气囊(减压阀),当手控压力 40mmHg 时减压阀会自动抬起,复苏面罩, 面罩边缘 ：软垫 无软垫 类 型 ：圆型 解剖型 大 小 ： 小号 大号,自动充气式气囊 测试, 手心有压力抵抗 压力计工作 减压阀开放 ,气囊面罩正确位置,气囊-面罩正压人工呼吸 通气频率： 4060 次/ min 操作：边挤边说“挤二三”“挤二三”,气囊-面罩正压人工呼吸,胸廓扩张不良原因： 1 面罩密闭性不好 2 气道阻塞 3 压力不足,气囊-面罩正压人工呼吸,常规放置胃管 为防止面罩正压通气后胃扩张，应在正压后2分钟常规放置一胃管，用20ml注射器吸出胃分泌物并将胃管末端打开 1 防止横膈抬高，影响肺扩张 2 减少返流和吸入 准备：8 F 鼻管、20 ml 注射器各 1 个,放置胃管的正确长度 测量插入胃管的正确距离,使用条件： 1 接100%氧气，流量5L/min 2 通气4060次/min 3 手指压与放时间1:1.5 4 压力：第12次正压应稍高2.94 3.92kPa (3040 cmH2O) 以后 1.96kPa（20cmH2O）,气囊-面罩正压人工呼吸,胸外按压 指征：通气1530s 后心率 60 次/min, 方法： 1 两手指法 2 拇指手掌法 按压次数：120次/min 压下深度：前后胸距离的1/3 按压时间：30s 后评价心率,胸外按压 作用：利用按压的手法增加胸腔内压使循环血 流到全身各器官，必须同时做正压呼吸,心外按压,两个方法优缺点： 1 拇指手掌法：（1）不易疲劳 （2）易控制按压深度 2 两手指法：（1）仅1个人抢救更方便 （2）对手小的操纵者更好 （3）有利于脐静脉给药,心外按压,按压部位： 胸骨下1 / 3 乳线下方 要避开剑突,心外按压,A 拇指手掌法 B 两手指法 （左手支撑在背部） 心外按压必须与面罩 正压通气同时进行,心外按压,拇指手掌法：两拇指端压在胸骨下1/3为正确 正确 不正确,胸外按压,两手指法：正确位置,心外按压：按压深度 按压深度应为前后胸直径的 1 / 3,心外按压 当胸廓抬起时手指不能松开 正确 不正确,心外按压 并发症 1 肝破裂 2 肋骨骨折,心外按压与人工通气配合 在 2s 内（1个周期）4 次动作，3次按压 1次正压呼吸，120次/min中90次按压，30次呼吸,胸外按压:停止按压指针 在按压30s后用6秒钟发数心率，如心率60次/min 可停按压,胸外按压,如胸外按压和通气30s后，对按压无反应则要用肾上腺素,1 重症窒息需要较长 时间正压给氧 人工呼吸者 2 羊水胎粪污染且新生儿不是强有 力的 3 声门下有胎粪颗粒需要吸净者,喉镜下经口气管插管 气管插管指征：,4 应用气囊-面罩正压通气效果不好 5 胸外按压的需要 6 需要气管导管内给药者 7 特殊指针： VLBWI ,需要给肺泡 表面活性物质时，拟诊膈疝者,喉镜下经口气管插管 气管插管指针：,喉镜下经口气管插管, 器械需要清洁 和消毒随时能 应用状态 需直径一致、 大小不同内径 的气管导管 准备胎粪吸引 管,导管选择 类型 根据体重选择导管大小,导管内径（mm） 体重(g) 孕周(w) 2.5 1,000 28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 3,000 38,喉镜下气管插管 解剖结构,喉镜下气管插管,插管体位,左手持喉镜镜柄的方法,喉镜下气管插管,调正体位，稳定头部，准备好气囊-面罩复苏仪、氧源、低压吸引器、胎粪吸引管针芯、蝶型胶布等,步骤 1,喉镜下气管插管,步骤 2 插入喉镜镜片，推舌至口的左侧，将镜片推进至会厌软骨谷内,喉镜下气管插管 步骤 3 暴露声门采用一提一压的方法, 提起镜片（一提） 可见咽部 不要向上摇动 操作者或助手的小指压（一压）患儿环状软骨使气管下移帮助暴露声门,喉镜下气管插管 步骤 4, 取得最佳暴 露， 可见插入标记 声带像垂直带或像倒 型 可能需要局部吸引,气管导管插入的正确深度,确定导管正确位置的方法 胸骨上切迹摸管法 体重法（789）-1公式 声带线法 鼻-耳屏法：鼻-耳屏距离+1,导管位置 气管插管导管管端应位于气管中点，其骨性标致为胸骨上切迹，锁骨中点连接或第二胸椎（T2）水平,气管导管的正确位置 正确 不正确, 声带线法, 声带线法, 胸 骨上切迹摸管法, 胸 骨上切迹摸管法,体 重 法 体重 经口插管 经鼻插管 唇端距离(cm) 鼻端距离(cm) 1 7 7+1=8 2 8 8+2=10 3 9 9+3=12 4 10 10+4=14 7-8-9公式 (7-8-9)+体重 实际深度 (7-8-9)-1 (7-8-9)+体重-1,体重法 唇端距离(cm) 实际距离(cm) 1000g 7-1 6 2000g 8-1 7 3000g 9-1 8 4000g 10-1 9 指咀唇至导管管端的距离,喉镜下气管插管 步骤 5 插入导管, 右手持导管 待声带开放时 插入导管直到 声带线在声带水平 上述步骤要求在 20s 内完成,喉镜下气管插管 步骤 6, 退出喉镜镜 片 用右手食指 固定导管在 硬腭上 取出针芯,检测导管位置,正确位置（气管内） 错误位置（胃） 胸廓 随呼吸上升 不上升 肺呼吸音 可听及 无 胃扩张 无 有，有响声 呼气时 导管内有雾气 无 CO2检测器 改变颜色或呼气 不指示CO2呼 测出2%3% 出 新生儿表现 病情好转 青紫心率慢,胎粪吸入（例数） 婴儿总数 1000 胎粪污染 88 经吸引的 80 气管内胎粪 无 有 34 46 x线异常 正常27 异常7 正常23 异常23 MAS 0 0 0 10,胎粪吸引方法比较,Bloom RS,et al. Textbook of Neonatal Resuscitation. 1ed.1987.2-18.,复苏时用药目的 刺激心跳 增加组织灌注量 保持酸缄平衡,复苏用药途径 脐静脉： 注射或导管插入 外周静脉：复苏现场难于建立 气管滴注: 导管注入立即加压呼吸 以助药物弥散吸收,复苏用药途径,经气管导管给药 可直接注入气管 导管（左） 可用5F 胃管 注入后给正压通气,复苏用药途径,经脐静脉给药, 推荐途径 3.55F管端有 洞的导管 无菌操作,复苏用药途径 脐静脉插管, 进入2cm ,早产儿深度更要浅 插入肝可引起损害,窒息复苏用药,复苏用药：肾上腺素,作用： 增加心脏收缩的强度和频率 周围血管收缩，血压增高 可每35min重复使用，首次剂量经气管导管注入，重复用考虑经脐静脉推入 如对肾上腺素效果不好，心率 60次/min,检查以下措施的效果：通气；胸外按压；气管插管；肾上腺素的效果。要考虑： 低血容量 严重代谢性酸中毒,复苏用药：扩充血容量,低血容量体征 扩充血容量 给氧后仍苍白 （可接受液体） 脉搏弱（快或慢心率） 生理盐水（首选） 对复苏反应不好 林格氏液 低血压 / 低灌注 与母血交叉配合 阴性的O型血,药物治疗无改善,重新检测效果 通气 心外按压 气管插管 肾上腺素使用 考虑可能： 低血容量 严重代谢性酸中毒,考虑 气胸 膈疝 先心病,心率 60,或,无,考虑停止复苏,正压呼吸不能产生足够的通气,气道机械阻塞 胎粪或黏液 后鼻孔闭锁 气道畸形 其他罕见情况,气道机械性堵塞: 后鼻孔闭锁,诊断：导管不能通过鼻孔插入到鼻咽,处置：需要插入一 塑料口腔气道 使空气经口腔进入或 经口腔插入气管导管,措施：先使患儿俯卧位，经鼻腔插入大号导管（12F)或小号气管导管（2.5mm), 管端放在后咽深处会使新生儿无需正压人工呼吸就可自行呼吸空气或可用喉面罩气道改善通气 。,Robin综合征,正压呼吸不能产生足够的通气,肺功能受损, 气胸 胸膜渗出 先天性膈疝 肺发育不良 超极低出生体重儿,气胸：右肺受压,气胸的诊断和处置,张力气胸会阻止肺部扩张，同时阻塞血液流入肺里，从而导致呼吸窘迫，紫绀和心动过缓。 诊断：气胸一侧胸廓隆起, 叩诊呈鼓音,呼吸音减低。可用X-片做最后诊断，作为筛选的程序，胸透可能更好。（左胸无呼吸音也可能是气管导管插入太深。） 处置：应用针头或胸管从第IV肋间腔沿肋骨上缘在前腋线上将针头插入胸膜腔或闭式引流来缓解症状。,先天性膈疝,先天性膈疝： 表现持续的呼吸窘迫, 通常舟状腹, 疝侧呼吸音会变弱,有持续肺动脉高压,确诊或疑似膈疝患儿应立即做气管插管，并插入大号（10F）胃管抽出胃内容物。给发育不完全的肺脏正压输氧，可能造成气胸。,尽管正