恶性胸腔积液诊治策略.ppt

目录,目录,恶性性胸腔积液概述,恶性胸腔积液定义 （malignant pleural effusion， MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。,恶性性胸腔积液概述,恶性胸腔积液流行病学资料 目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE的发患者数超过150，000人。 恶性胸腔积液(MPE)在肿瘤患者中较为常见。因恶性肿瘤而死亡的患者中,15%发生MPE。MPE在渗出性积液中42%至77%是由恶性疾病引起。,恶性性胸腔积液概述,恶性胸腔积液定常见病因 尸检显示,多数胸膜腔转移来源于肿瘤栓子种植于脏层胸膜,其次种植于壁层胸膜。其病因如右图所示：,恶性性胸腔积液概述,恶性胸腔积液形成机制 肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应 瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见） 直接侵犯胸膜 拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞,目录,恶性性胸腔积液概述,诊断技术,恶性胸腔积液常见临床症状,（1）呼吸困难是MPE患者最常见的症状,见于半数以上患者。劳累后更明显,大量胸水导致呼吸困难的机制仍未完全阐明。可能与胸壁顺应性下降、纵隔移向对侧、同侧肺容量缩小及肺和胸膜的反射性刺激有关。,恶性胸腔积液常见临床症状,（2）胸痛,多见于间皮瘤,是胸水侧局部典型症状,呈剧烈的钝痛。,恶性胸腔积液常见临床症状,（3）胸水若伴有咯血病史,高度怀疑为支气管肺癌。既往的恶性肿瘤病史,有关的职业暴露史,特别是石棉或其他致癌物暴露史。MPE可出现恶病质和腺病(adenopathy)。,啊！咯血了,恶性性胸腔积液的诊断,恶性胸腔积液的生化检查,胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主 中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。 几乎所有的肿瘤均为渗出液 漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。 1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。,恶性性胸腔积液的诊断,生化检查： 胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主 中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。 几乎所有的肿瘤均为渗出液 漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。 1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。,恶性胸腔积液影像学表现,纵隔向健侧移动： 常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。 纵隔不移位或向同侧移位： 同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移； 恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定； 恶性间皮瘤； 肿瘤巨大和大量胸水相似。,恶性胸腔积液影像学表现,纵隔向对侧移位：多见于转移瘤,恶性胸腔积液影像学表现,大量积液，阻塞性肺不张,恶性胸腔积液影像学表现,纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤,恶性胸腔积液影像学表现,巨大肿瘤类似于大量胸水,恶性胸腔积液诊断性胸腔穿刺术,闭式胸膜活检术,对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为40%-75%.若CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。,内科胸腔镜检查技术,内科,内科,外科活检术,可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。 患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。,支气管镜检查术,当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时，应行支气管镜检查术。,目录,治疗,对症治疗 大约2/3的患者需要胸膜固定 大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。 纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。 少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。 肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。,少量胸水,细胞学阳性,细胞学阴性,原发灶明确,原发灶不明,化疗？,胸腔镜,+,滑石粉吹入,观察,胸水进展则行胸膜固定术,重复胸穿,+,活检,胸腔镜,阴性,，,观察,滑石粉吹入,少量胸水的处理,大量胸水，纵隔向健侧移位,细胞学阳性,诊断和治疗性胸穿,细胞学阴性,原发灶明确,化疗？,胸膜固定,原发灶不明,胸腔镜,化疗,滑石粉吹入,重复胸穿,+,活检,胸腔镜,+,滑,石粉吹入,大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理,大量胸水，纵隔不移位,胸穿,+,超声,成功,细胞阳性：化疗？,细胞阴性,增强,CT,纤支镜,胸腔镜,经胸活检,阴性则活,检,阴性则,纤支镜,阴性则纤,支镜,不成功,增强,CT,纤支镜,经胸活检,胸腔镜,阴性则纤,支镜,阴性则,胸腔镜,开胸活检？,大量胸水（纵隔不移位）的处理,胸膜固定技术引流,胸膜固定前要彻底放尽胸水 肺复张是关键：连续吸引，逐渐增加吸引力，直到胸水少于100ml/日 肺复张过程中容易出现漏气，尤其是曾经行化疗的患者和肿瘤侵犯胸膜者。 引流时间过长易造成胸膜粘连和限局性包裹，妨碍固定剂的均匀分布和固定效果,胸膜固定术化学药物,临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症状的MPE患者。 评价疗效致纤维化性药物(非抗肿瘤药物)的完全成功率为75%,抗肿瘤药物为44%。 滑石粉(2.510 g)是最有效的,成功率可达93%,显著高于四环素和搏来霉素。 常见的副反应是胸痛和发热。不同药物副反应不同。 如果患者正在服用皮质激素,如有可能应减量或停药,因为可能会减低胸膜固定术的效果。,胸膜固定技术,滑石粉是最好的固定剂。混悬液或是粉剂吹入都有效。 混悬液的缺点包括：分布不均匀，容易沉积在低垂部位，使得固定不完全或形成多处包裹 Manes等发现吹入比混悬液复发率低很多 滑石粉的建议使用总量为5g（8-12mm3）,Manes N, et al. Chest 2000;118(Suppl 4):131s,胸腔镜的使用,容易放尽胸水 使肺脏完全塌陷，仔细观察胸膜，并进行活检 检查滑石粉是否分布均匀,术后引流,建议使用24-32French胸管，以防堵塞,胸膜固定术的副作用,复张性肺水肿：过快的肺脏复张，尤其是肺组织萎陷数周以上者，容易出现。发生率约为0.6%。 ARDS：常见于使用大剂量滑石粉的情况。 全身副作用： 增加血栓形成的发生机会（注射肝素可预防） 部分患者在进行胸膜固定术后早期死亡（30天内），考虑和肺栓塞的发生有关。 Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:785-90 Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A458,胸膜固定术失败后的处理,常因技术原因或选择的患者不理想导致胸膜固定术治疗失败(如患者伴有肺不张或主支气管阻塞)。 滑石粉胸膜固定术后复发率不高,但确实偶而发生,通常出现在胸膜固定术后的早期 。,其他治疗,全身治疗 某些肿瘤（如小细胞肺癌）胸膜转移所致的MPE,可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。,其他治疗,重复的胸膜固定 可适当增加滑石粉的剂量 胸腔腹腔分流 肺萎陷、无腹水 部分胸膜切除术（可通过VATS进行） 放置胸管-持续引流 反复胸穿 手术,目录,国外研究进展,德国学者基于相关文献的选择性的MEDLINE数据库检索,恶性胸腔积液的存（MPE）多数是某些恶性疾病的进展，MPE的治疗管理的主要目 标是缓解症状（姑息治疗）。肺癌和乳腺癌是最常见的肿瘤转移至胸膜（分别为40%和25%） 。然而，约10%的所有一切都是由于原发癌引起的恶性间皮瘤胸膜为主要类型（90%）和小于10%未知原发性结果癌症。,国外研究进展,诊断：,基于化学、物理及内镜检查的阳性结果对比，内镜对恶性胸腔积液的诊断