动脉瘤疾病知识及诊断治疗.ppt

动脉瘤概述,MarketingCindy Xu,1,提纲,2,定义,动脉壁上的薄弱部分向外膨出/扩张并形成薄壁球状物（由于遗传、血管疾病、感染、外伤等） 最常见于动脉分叉，尤其是Willis 环附近。 机体损害: 压迫神经组织 导致渗漏 破裂和出血,3,流行病学,颅内动脉瘤的真正发病率还不清楚，但是估计占人口的1-6% (Wiebers, 2003)。 公布出来的数据很不同，因为动脉瘤的定义不同和数据建立在尸检数据或者血管造影研究基础上不同造成的。 女性风险高于男性 10-30%的病例中颅内动脉瘤是多发的 (Brisman, 2006) 多发颅内动脉瘤病人中大约75%有2个动脉瘤，15%有3个，10%有多于3个 多发性动脉瘤多见于女性 动脉瘤在40-60岁开始有症状，蛛网膜下腔出血高发于55-60岁 (Greenberg, 2001) 颅内动脉瘤不常见于儿童，在所有病例中儿童只占少于2%,4,Source: Harrisons Principles of Internal Medicine, 14 th edition.,发病机制病理生理学,5,发病机制-流体动力学,流入区 从远端壁进入 流出区 从近端壁流出 中央慢流漩涡（特别是在大的动脉瘤中）,6,流入区,流出区,7,发病表现,破裂之前：,大多数的人是无症状的5。 一些人可能经历如下症状5： 颅神经瘫痪 瞳孔放大 复视 眼球上和眼后疼痛 局部头痛,破裂之后：,爆发性头痛 颈强直 不能忍耐强光 恶心 呕吐 癫痫发作 瘫痪 意识丧失,8,动脉瘤破裂（1/3规则）,-1/3 病人在30天内死亡 -1/3 病人幸存,但神经功能缺失 -1/3 病人康复,9, Cordis Corporation 2004 155-2862-1,动脉瘤 再出血,15% 在入院治疗前死亡 20% 在两周内发生再次出血 30% 在一个月内发生再次出血 40% 在六个月内发生再次出血 发生再次出血的死亡率：25-30% （如不接受治疗）,10,Source: Harrisons Principles of Internal Medicine, 14 th edition.,好发部位,11,前循环：85%,后循环：15%,12,动脉瘤相关名词,13,Source: Morris, P. Interventional and Endovascular Therapy of the Nervous System. Springer-Verlag Press, New York, 2002.,动脉瘤分型（形态）,14,梭型,浆果型,囊状,动脉瘤分型（位置）,15,侧壁,分叉,末端,瘤囊大小,瘤囊直径 小：25mm (15%),16,Source: Morris, P. Interventional and Endovascular Therapy of the Nervous System. Springer-Verlag Press, New York, 2002.,动脉瘤大小对治疗策略的影响,小动脉瘤 可选择弹簧圈栓塞治疗 临床结果极佳（尤其是窄颈动脉瘤） 过小的动脉瘤很难治疗，因其非常脆弱，及器材的技术限制 大和巨大动脉瘤 高再通率 (25%-30%) 手术结果较好 新的治疗方法正在进一步扩充,17,Source: TRUFILL DCS ORBITTM launch presentation. July 2003,瘤囊形状,18,Source: Morris, P. Interventional and Endovascular Therapy of the Nervous System. Springer-Verlag Press, New York, 2002.,瘤颈的宽窄对辅助技术选择的影响,宽颈的定义 相对宽颈：a/b2 绝对宽颈：b4 mm,19,影像学检查,CTA ，MRA 未破裂动脉瘤首选，无创。 血管造影： SAH首选的诊断工具。虽然它是有创的诊断方法，但是它能提供最清楚的图像。金标准,20,CTA MRA 血管造影,21,3D血管造影重建,动脉瘤的治疗,22,外科手术夹闭,介入栓塞,动脉瘤的治疗-夹闭手术,23,传统的手术室,24,动脉瘤的治疗-夹闭手术,25,Previous coiling,Aneurysm Dome,Wide Aneurysm Neck,动脉瘤的治疗-夹闭手术,26,动脉瘤的治疗-夹闭手术,有创 传统的治疗方法，有很长的历史 一旦夹闭了，动脉瘤就治疗完成了 需要切开颅骨，移动脑组织以触碰动脉瘤,27,动脉瘤的治疗栓塞技术,动脉瘤的治疗栓塞技术,29,动脉瘤的治疗栓塞技术的益处,微创 减少住院时间 确切的治疗结果,30,动脉瘤的治疗栓塞技术的挑战1,血管通路（迂曲） 血管较细 动脉瘤大小，类型和位置 小 vs. 大 vs. 巨大动脉瘤 分叉部血管 宽颈 梭形,31,辅助技术-球囊塑形,(A)宽颈未破裂ICA动脉瘤，侧位 (B) 塑形技术，HyperGlide球囊充气，使弹簧圈在动脉瘤囊里堆积。 注意紧贴球囊的弹簧圈的边缘 (C) 手术后,辅助技术-支架,Jailing技术,穿网孔技术： 微导管通过支架网孔放到动脉瘤里,动脉瘤的治疗栓塞技术的挑战2,手术并发症 破裂/穿孔 载瘤动脉血栓/栓塞 不完全栓塞 (50-60%)*,34,动脉瘤术中破裂的处理-专家经验,加深麻醉 发现出血立即加深麻醉，降低血压 置管之前预先加深麻醉，降低血压 中和肝素 发现出血立即中和肝素 迅速填塞 保持导管现有位置不动，在填塞的过程中予以调整 跟进导管，迅速填圈 充盈球囊，以利止血 强力推荐 选择解脱迅速的弹簧圈 减少造影 减少造影剂对脑组织的刺激,35,动脉瘤的治疗栓塞技术的挑战3,弹簧圈的压缩 弹簧圈移动和压缩 由血压、舒张/收缩循环、填塞不充分引起 再通 血液再次进入动脉瘤（有破裂的危险） 动脉瘤再生长 动脉瘤囊再生长,36,再通,37,% Recanalization,Small Aneurysms 5% - 20%*,Large Aneurysms 35%*,Giant Aneurysms 50%*,5mm,10mm,20mm,20mm,*Guglielmi Detachable Coil embolizationof cerebral aneurysms: 11 year experience Y Murayama. Vinuela and All, J Neurosurgery 98: 959-966, 2003 *International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT ),Recanalization,38,夹闭？栓塞？,39,Molyneux et al. 2002 ： Initially, endovascular therapy was restricted to surgical “difficult” or inaccessible lesions, predominantly in the posterior circulation. Nowadays, the increasing experience and development of appropriate devices has widened the indications, and EVT has become a true alternative to surgical treatment (Molyneux et al. 2002). 起初，介入治疗只用在外科治疗“困难”或不能进入的病变，如：后循环动脉瘤。但是随着介入医疗器材的不断进步和发展，介入治疗开始成为外科治疗的重要替代，而不是补充。 In our institution, the way to decide who treats the patient has changed somewhat over time. During the first 2 years each individual aneurysm was discussed between neuro interventionalists and the vascular neurosurgeons. Over time it turned out promoted by scientific data and by the institutional experience that the endovascular route should be preferred, if technically possible, e.g. if the geometry and anatomy of the aneurysm makes it suitable for embolization. We have reached a point where most of the aneurysms are treated by an endovascular technique (up to 75%). .在临床研究数据的支持下以及各个中心技术经验不同，当技术可行、解剖适合栓塞的情况下，我们会优先选择介入栓塞，目前这个比例已经达到了75%。,40,动脉瘤治疗的趋势,继续从夹闭转向弹簧圈栓塞 更好的ISAT结果 栓塞的创伤性更小 接受培训的医生基数增加 在美国的使用率较低（欧洲的使用率较高） 新技术 带生物涂层的弹簧圈 液体栓子 球囊塑形 用于宽颈动脉瘤治疗的支架 血流导向装置,41,ev3为动脉瘤介入治疗提供全面解决方案,42,October 5, 2019 | Confidential,43 |,弹簧圈大小、形状的选择-专家经验,原则： 根据动脉瘤的大小、形状、空间构成来进行选择 DL 动脉瘤测量：,44,H,囊状球形动脉瘤-专家经验,二级螺旋外径（mm） =（W+H）/2的均值四舍五入 长度(cm)=二级螺旋外径的23倍,45,H,囊状纺锤形动脉瘤-专家经验,二级螺旋外径（mm） =W或