临床医学呼吸机相关性肺炎防治.ppt

呼吸机相关性肺炎 Ventilator-Associated Pneumonia（VAP）,N-ICU 孙永,防治措施,VAP定义,气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一,中华医学会呼吸病分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（1999年草案）,VAP的流行病学数据,ICU中VAP发病率567，VAP占ICU内所有感染的25% ICU中VAP病死率2450%，MDR感染后则病死率达76% 2007年国内文献报道VAP发病率高达44.58%，病死率24.32 ICU内超过50%的抗生素用于VAP，平均每例VAP患者需要花费约4万美元,Kollef MH et al.Chest. 2006 May;129(5):1210-8. 李琼，孙树梅等。中国感染控制杂志2007年7月，第6卷第4期。,特点： 高发病率 高死亡率 高医疗花费,VAP致病率&病死率,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,VAP对预后的影响,Am J Respir Crit Care Med 2002, 165:867-903.Crit Care Med 2005, 33:2184-2193.,病死率(%),ICU住院时间(d),危险因素,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,VAP发生机制,环境因素：微生物超标及交叉感染 医疗器械消毒不严格及呼吸机及管路受细菌污染 气管插管：直接损伤咽喉部；会厌功能下降，上呼吸道过滤功能消失；咳嗽反射减弱，呼吸道生理防御功能破坏 机械通气时间过长，气道粘膜损伤，咳嗽反射抑制，纤毛清除能力下降 口咽部定置菌误吸；声门下分泌物潴留经气囊侧流入肺内 胃肠内容物反流误吸，细菌移位 气管导管生物膜形成,误吸,细菌定植,ICU内VAP的防治,医务人员的教育和感染调查,有关能预防医院获得性肺炎（包括VAP）的措施，对医务人员进行宣传教育（IA） 在ICU或其他高发人群开展医院内肺炎发病率与趋势、病原菌及其耐药性、感染控制的薄弱环节与存在问题等调查，并将结果定期反馈（IA）,宿主因素的预防,年龄60岁 提高保健，保持身体健康 吸烟 戒烟 基础疾病 积极治疗。如COPD、哮喘等 免疫功能抑制 减少激素 提高免疫力 减少医院获得性致病菌暴露 营养不良 加强营养、营养均衡 卧床、生活不能自理 加强护理，定时翻身扣背 谨慎使用中枢神经系统抑制药物 经常保持3045度半卧位,VAP的非抗生素防治策略,一般性措施 与消化道相关控制策略 与患者体位相关策略 与人工气道相关策略 机械通气相关策略 其它措施,邱海波 中华急诊医学杂志 2004,一般性措施,手卫生 戴手套 穿脱隔离衣 洗必泰口腔护理,手卫生,接触病人粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触有气管插管或气管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后，均应洗手（IA）,一般性措施,控制医院感染：最简单、最有效、最方便、最经济方法 严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030,戴手套,一般性措施,处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，应戴手套（IA） 下列情况应更换手套并洗手： 接触病人之后； 接触呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接触另一病人、物品或环境表面之前（ IA ） 接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间（IA）,隔离衣,如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）,一般性措施,洗必泰口腔护理,总共3项临床试验表明，口腔使用洗必泰消毒剂可能减少呼吸机相关性肺炎的危险，而且这一措施具有安全性和可行性以及较好的成本效益比。 推荐意见：应当考虑口腔使用洗必泰消毒剂。 q6h口腔护理,一般性措施,Seguin的研究显示，对于重度颅脑损伤患者，口腔使用碘仿能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率。口腔使用碘仿安全易行，且具有很好的成本效益比。尚无充分资料推荐在重度颅脑损伤以外的危重病患者使用。 推荐意见：重度颅脑损伤患者应考虑口腔使用碘仿消毒剂。,Kollef的随机双盲临床试验表明，口腔使用iseganan消毒剂对呼吸机相关性肺炎的发病率没有影响。 推荐意见：不推荐使用iseganan（局部抗微生物多肽）。,应激性溃疡的预防 避免胃过度扩张 鼻胃管 减少胃腔内定植细菌 营养支持,与消化道相关控制策略,应激性溃疡的预防,机械通气病人常应用改变胃液PH值的药物来预防应激溃疡，胃液PH值升高时常伴随胃液中细菌数量的增加，应用升高胃液PH值药物与医院获得性肺炎密切相关 理论上讲使用不升高胃酸的预防应激性溃疡药物可减少胃部细菌定植，院内感染也随之降低 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂（PPI）,与消化道相关控制策略,避免胃过度扩张,应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀 无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀,与消化道相关控制策略,鼻胃管,机械通气患者大多留置胃管，以去除胃肠道分泌物、预防胃膨胀和提供营养支持 留置胃管一般不认为是VAP发生的潜在危险因素 但留置胃管可减弱食道下端括约肌功能、口咽部分泌物滞留、胃食道返流，提供了细菌迁移至口咽部的通路 留置胃管是院内感染的独立危险因素之一,与消化道相关控制策略,中山医院SICU 52例VAP 经证明28.8（15/52）肺部感染病原体同胃内细菌存在同源性,中华医院感染学杂志 2004;14(2):121,建议选用直径小的鼻胃管 限制镇静剂和镇痛剂的使用 注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量 如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管、经皮胃造瘘、经皮空肠造瘘,减少胃腔内定植细菌,选择性肠道去污（SDD）：通过口服肠道不吸收的抗生素以清除肠道病原微生物。,与消化道相关控制策略,结果：SDD明显降低了VAP发生率,多中心、随机、安慰剂对照、双盲研究（n=213）,VAP发生率(%),Am J Respir Crit Care Med Vol 2001,SDD会引起耐药G+细菌感染的增加，如MRSA 近年来VAP病原学中G+球菌的感染率及其耐药性也日趋增加,J Hosp Infect 1998;39:195-206.,不推荐常规应用SDD,益生菌：能够对宿主的某些疾病状态起治疗或预防作用的单一或特定微生物的混合物。 提高益生菌在口腔和胃的定植率可以减少它致病菌定植，减少VAP发生率和死亡率,1)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖 2)改变细胞表面糖基化模式 3)促进粘蛋白分泌 4)分泌抗菌肽 5)抑制炎症反应,Current gastroenterology report 2007;9:393-400,益生菌作用机制,作用机制1、3、4使益生菌代替SDD用于预防VAP成为可能。,营养支持,提供充足营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施，早期肠道营养有利于危重病人康复 但肠道营养可能增加胃部细菌定植、胃食管返流和误吸 若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养,与消化道相关控制策略,半卧位 动力翻身床 俯卧位,与病人体位相关策略,半卧位,抬高床头 30-45o（B）,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Drakulovic et al, Lancet 1999;354:1851,与病人体位相关策略,仰卧位与半卧位VAP发病率 仰卧 23 半卧 5,Lancet 1999; 354:1851-58,改良式变换体位法 ( 左侧3045半卧位右侧3045, 在左右侧位时床头仍抬高30),明显降低机械通气VAP 的发生 降低机械通气患者肺不张的发生率 增加患者的舒适度,动力翻身床,与病人体位相关策略,已有7项临床试验证实，使用翻身床能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率。但是，可行性、安全性以及医疗费用等方面的问题可能限制了翻身床的普遍使用。 推荐意见：应当考虑使用翻身床,俯卧位,临床研究表明，俯卧位能够减少呼吸机相关性肺炎。但是，临床实施俯卧位可能存在一定的困难。 推荐意见：尚无推荐意见。,侧翻身角度：+/- 45-55 头高-低位交替 20-30,Proning Bed,Proned Patient,基本原理 改变V/Q 比例 改善氧合 降低呼吸功 (WOB) 促进分泌物排出,问题 压痛 影响生命体征监测 增加护理量,插管途径选择 全面检查上颌窦炎 气囊压力 气管插管的选择 声门下分泌物吸引 气道内吸引系统 气管切开,与人工气道相关策略,插管途径选择,与人工气道相关策略,Holzapfel的研究表明，与经鼻气管内插管相比，经口气管内插管能够减少呼吸机相关性肺炎。而且，其他4项研究也显示，经口气管内插管能够减少鼻窦炎的危险，没有发生鼻窦炎的患者呼吸机相关性肺炎的发病率较低。 推荐意见：推荐采用经口气管内插管。 气管插管注意事项：快速准确 无菌操作 尽量避免气道的机械性损伤,全面检查上颌窦炎,与人工气道相关策略,至今仅有1项临床试验显示，对于经鼻气管内插管患者，全面检查上颌窦炎能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率，但尚无研究支持经口气管内插管时上述策略的效果。 推荐意见：尚无推荐意见。,气囊压力,为减少气囊对气管壁的压力及减少上气道分泌物误吸，充气时可采用两种方法 最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV） 气管插管气囊压力应保持在20-25cmH2O 主张使用气囊压力测量表监测气囊压力, 安全有效, 发挥气囊的最佳作用,与人工气道相关策略,气管插管的选择,与人工气道相关策略,建议： 声门下吸引气管插管,声门下分泌物吸引,与人工气道相关策略,已有5项临床试验证实，声门下分泌物引流能够减少呼吸机相关性肺炎的危险。为取得更好的成本效益优势，仅在需要长期机械通气的患者可以考虑使用声门下分泌物引流系统。 推荐意见：推荐在预期机械通气时间超过72小时的患者使用声门下分泌物引流系统,SSD和Non-SSD两组患者VAP发生情况,中结呼 2000,23(8):472,建议：定期（每小时）作声门下分泌物引流,气道内吸引系统,开放式,与人工气道相关策略,封闭式,双向旋转 弯管接头,共有6项临床试验对此进行了研究，结果显示，气管内吸引系统的种类对呼吸机相关性肺炎的发病率没有影响。但是，由于使用密闭吸引系统能够减少患者和医务人员感染的危险，因此，出于安全方面的考虑，建议使用密闭吸引系统。 推荐意见：推荐使用气管内密闭吸引系统。,Kollef的研究表明，与每日更换气管内密闭吸引系统相比，不定期更换并不影响呼吸机相关性肺炎的发病率。不定期更换气管内吸引系统能够降低医疗费用 推荐意见：推荐对每位患者更换新的气管内密闭吸引系统，或在有临床指证时进行更换,气道内吸引,如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。 去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。 不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）,与人工气道相关策略,气道阻力,脉氧,肺部听诊,适 时 吸 痰,反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会,时机,无菌原则、吸痰管一次一根 痰少者先吸口鼻 痰多者： 由浅入深 动作轻柔 吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出 切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤；,气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除（IB）,气管切开应在无菌环境下进行（IB） 更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB）,气管切开,与人工气道相关策略,4项研究显示，早期或晚期气管切开术对呼吸机相关性肺炎的发病率并无影响。但是，这些研究存在方法学的局限性（包括呼吸机相关性肺炎的定义不明确，以及众多病例存在交叉），而且早期气管切开患者医疗费用较高。 推荐意见：尚无推荐意见。,避免频繁更换呼吸机管路,机械通气相关策略,同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染（IA） 不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB）,Kollef和Lorente的研究均表明，呼吸机管路更换频率不影响呼吸机相关性肺炎的发病率。另外，减少管路更换能够节约医疗费用。 推荐意见：推荐每名患者使用新的呼吸机管路，如果管路变脏或受损，则应及时更换，但不应常规定期更换呼吸机管路。,气道湿化湿化器种类,12项2级临床试验显示，采用湿热交换器或加热湿化器进行气道湿化，呼吸机相关性肺炎的发病率并无差异。 推荐意见：尚无推荐意见。,机械通气相关策略,不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（IB）,湿化液必须无菌， 液体分装过程要无菌操作（IA）,气道湿化湿化器更换频率,Davis和Thomachot的研究证实，每日更换湿热交换器与每57天更换相比，呼吸机相关性肺炎的发病率轻度降低。同时，减少湿化器更换频率可以降低医疗费用。 推荐意见：推荐每57天更换湿热交换器，或在有临床指证时进行更换。,机械通气相关策略,联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB）,机械通气相关策略,冷凝水,同一病人在不同时间使用小容量给药雾化器，需要消毒和无菌水淋洗或仅作干燥（IB）； 作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（IB） 避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（IA）,机械通气相关策略,雾化器,Lorente的研究表明，使用细菌过滤器并不影响呼吸机相关性肺炎的发病率、ICU住院日或机械通气时间，而且病死率有升高的趋势。 推荐意见：不推荐使用细菌过滤器（IB）,机械通气相关策略,细菌过滤器,避免过度镇静,机械通气相关策略,根据镇静水平来调整镇静剂的剂量。,每日间断唤醒,机械通气相关策略,每日间断唤醒,每日间断唤醒,镇静休假：“每天唤醒”计划，是指对心肺功能稳定的患者每日试行早上暂停使用镇静剂及试行脱机和拔管。 目的：尽早停止使用呼吸机，减少发生VAP的风险 研究显示：采用镇静休假措施，患者使用呼吸机的平均日数由7.3d降到4.9d,评估拔管可能,机械通气相关策略,每日间断唤醒,每日间断唤醒,每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。,拔管前，应先要进行撤机筛选试验、自主呼吸试验（A级） 执行时要密切观察患者，以防意外。,撤机筛选试验,导致机械通气的病因好转或祛除 氧合指标：Pao2/Fio2 150300mmHg ，PEEP58cmH2o, Fio20.4;PH 大于7.25 血流动力学稳定 有自主呼吸的能力,意义 过早撤机：增加再插管率，可接受的再插管率5%15%，再插管率使患者的VAP增加8倍，死亡风险增加612倍 延迟撤机：增加VAP发生率其他部位的感染及并发症的发生率,机械通气临床应用指南（2006）,自主呼吸试验（SBT),目前较准确的3min SBT,包括3mi