急性肾小球肾炎医学系.ppt

急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis,河北医科大学第二医院 儿科 王新良,急性肾小球肾炎,1、感染（细菌、病毒、支原体等）,2、非感染（紫癜、狼疮等）,急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）,泌尿系统疾病发病构成比,APSGN链球菌感染后免疫反应所介导的急性弥漫性肾小球炎症。,主要表现：水肿、少尿、血尿、高血压。,病 因 （etiology）,内因：免疫状态，遗传？,外因：致肾炎菌株（溶血性链球 菌A 组某些血清型）,呼吸道感染、猩红热、皮肤感染,发病机制 (pathogenesis),链球菌抗原 IC CIC 自身免疫 GBM 免疫和炎症 CP病变 GBM断裂 GFR降低 尿液改变,GFR降低：水肿、高血压、循环充血、废物排出障碍和少尿 尿液改变：血尿、蛋白尿、管型尿,Normal,Nephritis,Normal,Nephritis,病理解剖 (pathology),弥漫性渗出、增生 光镜：毛细血管内增生性肾小球肾炎。肾小球体积增大，内皮细胞与系膜细胞增生，系膜基质增多，可见中性粒细胞浸润，毛细血管腔变窄。 免疫荧光：IgG、C3沉积 电镜：基底膜上皮侧“驼峰状”沉积，基膜断裂,临床表现 (clinical manifestation),季节：秋、冬 年龄：514岁 性别比：男女=21,(一)前驱感染 呼吸道感染：秋、冬季常见，前驱期614天 皮肤感染：夏秋季，前驱期1428天 猩红热：夏秋季,(二)典型病例 水肿； 血尿； 高血压； 少尿,70% 最早出现和最常见 疏松、体位：眼睑（晨起）、下肢、胸水、腹水、全身。 非凹陷性,典型病例水肿(edema), 肉眼血尿 （gross hematuria）, 镜下血尿 （microscopic hematuria）,典型病例血尿,血压（mmHg） 学龄前 120/80 学龄儿 130/90,高血压判断,典型病例高血压(hypertension),3080可有高血压,典型病例尿少(oliguria) 少尿：432 无尿：？ 12周内症状消失，镜下血尿持续时间长。,(三)严重病例 1、循环充血：水、钠潴留血容量增多循环充血 心脏代偿：心脏扩大，心率增快。 肺循环充血：呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺底可闻细小湿罗音、严重者口吐粉红色泡沫痰。 体循环充血：肝大，肝痛；颈静脉充盈或怒张；肝颈征阳性,2、高血压脑病 两种可能机制？ 临床表现：剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明、惊厥和昏迷。,3、急性肾功能不全 少尿（4、3、2）、无尿(24h50ml) 电解质紊乱：高钾血症、低钠血症 代谢性酸中毒 氮质血症,(四)不典型病例 无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎 以肾病综合征形式起病的急性肾炎,实验室检查 （laboratory examination）,前驱感染的证据： 病灶细菌培养 抗链球菌的抗体 抗链球菌溶血素O(ASO)（70） 1014d开始升高 35w高峰 36m恢复 抗链球菌DNA酶B(ADNaseB)、透明质酸酶(Ahase)和二磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase)等,肾小球局部免疫反应 血清补体（C3）： 90， 2w内， 68w恢复,尿液检查 尿蛋白+ + 红细胞+ + 白细胞+ + 管型：透明、颗粒、细胞管型,肾功能检查 血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低 代酸 高钾血症,其它 血常规：轻、中度贫血，白细胞可增高或正常 血沉增快,诊 断 （diagnose）,急性起病，尿检查有蛋白、红细胞和管型，有或无高血压均可诊断为急性肾炎。 若有前驱链球菌感染性疾病、血清ASO升高和血清C3 降低，则可诊断为APSGN。,鉴别诊断 （differential diagnosis）,其他原发性肾炎：IgA肾病（血尿）、膜增生性肾炎（水肿、高血压、C3低）。无链球菌感染证据。确诊肾活检。 继发性肾炎：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关肾炎。 慢性肾炎急性发作：前驱感染期甚短；营养不良、生长发育滞后；贫血；肾功能持续不正常；尿比重低且固定。 特发性肾病综合征：无链球菌感染证据，血清C3不低。,治 疗 （treatment）,自限性疾病，无对因治疗 主要是对症和支持疗法,（一）一般治疗,休息：卧床休息12周；水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常即可下床活动；血沉正常复学；Addis计数正常恢复体力活动。 饮食：尿少、水肿期应限制钠盐摄入，严重病例钠盐限制于每日每千克体重60120mg。氮质血症期饮食蛋白控制于每日0.5gkg。,（二）抗生素 使用对溶血性链球菌敏感的抗生素，以清除病灶残存细菌 青霉素G，连用710天； 青霉素过敏者改用红霉素 （抗生素的升级换代）,(三)对症治疗 水肿：一般不必使用利尿剂。尿少、水肿显著者可应用双氢克尿塞、速尿 *不用肾小球利尿药 *不用保钾利尿药（安体舒通） 高血压：硝苯地平，卡托普利,(四)严重病例的治疗 1高血压脑病（原则） 止惊：安定 降压：硝普钠（速度、新鲜配制、避光、监测血压、副作用） 脱水：高张葡萄糖，速尿,2严重循环充血 严格限制水、钠入量 强利尿剂（如速尿)促进液体排出 发生肺水肿用硝普钠 强心药，剂量宜小，不必维持治疗 必要时腹膜或血液透析,3急性肾衰竭 增加GFR（大量速尿、多巴胺） 控制入量（量出为入） 纠正电解质紊乱：高钾和低钠 纠正酸中毒 透析治疗,预 后 （prognosis）,预后良好：95APSGN患儿可完全康复。 死亡率低：及时控制严重症状可显著降低急性期死亡率 (1)。 极少复发：本病痊愈后一般不会复发,防治链球菌感染：改