南中医试讲淋巴瘤.ppt

,南京中医药大学附属无锡医院 血液科 马兰 2018.4.20,1.熟悉淋巴瘤的临床表现、诊断、实验室检查、治疗原则。 2.了解病因、病理分型、病理和预后。,？,淋巴瘤概 念,原发于淋巴结或结外淋巴组织的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HL）和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)。,NHL,HL,Hodgkin Lymphoma (HL) Non HodgkinLymphoma (NHL),Based on the histological recognition of the Reed-Sternberg cell in an appropriate cellular background. Lymphoma is divided into HL and NHL. This classification is very important for a lot of practical reasons,淋巴瘤 是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一。 Thomas Hodgkin（英国1798-1866），1832年，Thomas通过尸体解剖，首先报道了经肉眼观察到的7例以淋巴结和脾脏肿大为特征的病例。33年后，Wilks将此类疾病命名为HD。1898年发现R-S细胞，明确了病理。 2001年，WHO分类将HD改名为霍奇金淋巴瘤（HL）,病理学中没有R-S细胞的一组淋巴瘤，称之为非霍奇金淋巴瘤（NHL）,发病率：1.39/10万(男），0.84/10万(女)。 死亡率：1.5/10万，男：女=1.4，在恶性肿瘤死亡率中11-13位。,病因及发病机制,一.HL HL主要原发于淋巴结，是一种组织学、临床表现相对独立的淋巴瘤。属B细胞来源肿瘤。典型的病理特征是（Reed-Sternberg，R-S）细胞存在。,病理和分型,病理和分型,HL采用2008年世界卫生组织（WHO）的淋巴造血系统肿瘤分类，分为经典型HL和结节性淋巴细胞优势型,经典型 结节性淋巴细胞优势型,病理和分型（2008 WHO分型）,结节性淋巴细胞优势型霍奇金淋巴瘤,二.NHL 组织学、临床表现有显著差异的一组淋巴细胞肿瘤，分型包括两大类： 1.B细胞 2.T/NK细胞,病理和分型,WHO NHL淋巴瘤分类 (2008),慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 前B细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病 脾淋巴瘤/白血病，未分类* 脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病-变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症 重链病 Alpha重链病 Gamma重链病 Mu重链病 浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 (MALT淋巴瘤) 结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤,套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 (DLBCL)，NOS 富含T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的DLBCL，腿型 老年性EB病毒阳性的DLBCL 与慢性炎症相关的DLBCL 淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性的大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大B细胞淋巴瘤 多 中心Castleman 病 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征,侵袭性B细胞,T/NK细胞,惰性B细胞,前T细胞白血病 大颗粒T淋巴细胞白血病 NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 侵袭性NK细胞白血病 儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病 类水痘样淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠道病相关性T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样真菌病 Szary 综合征 原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病 淋巴瘤样丘疹病 原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤 原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤，NOS 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性,临床表现,淋巴结外器官受累,全身症状,其他,3,淋巴结肿大,1,2,4,一、HL,多见于青年，儿童少见 1、淋巴结肿大：多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（60-80%），其次为腋下淋巴结肿大。（肿大的淋巴结可活动，也可相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉）。 2、淋巴结外器官受累： 有压迫症状： 纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块 肝脾肿大少（10%）。 可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等） 3、全身症状： 持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮肤搔痒多 （30-50%）， 4、其他：并发带状疱诊5-16%，饮酒后淋巴结疼痛。,二、NHL,实验室检查,1.HL常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓涂片找到R-S细胞有助于诊断HL，活检可提高阳性率； 2.NHL白细胞多正常，伴有淋巴细胞增多。部分患者骨髓涂片可找到淋巴瘤细胞。晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈白血病样血象和骨髓象,血液和骨髓检查,乳酸脱氢酶升高提示预后不良； 抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血； 中枢神经系统受累时脑脊液中蛋白升高,化验检查,B超、CT、MRI及PET/CT B超：发现体检时遗漏的浅表淋巴结及腹腔、盆腔淋巴结、肝脾的检查； CT： CT是腹部检查的首选方法，胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大； MRI：如伴有脊神经症状者； PET/CT：淋巴瘤病灶及部位。是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法。,影像学检查,病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法 浅部淋巴结完整地取出，深部淋巴结可B超或CT引导下穿刺； 免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴瘤细胞的分化抗原，对NHL的细胞表型分析，可为淋巴瘤进一步分型诊断提供依据,病理学检查、免疫学、分子生物学检查,NHL,HL,诊 断,慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大者，应考虑本病 病理组织学检查是最重要的诊断依据,鉴别诊断,淋巴瘤鉴别诊断,1.淋巴瘤分期 2.淋巴瘤恶性程度及危险度分层 3.淋巴瘤预后,淋巴瘤病情评估,1.目前采用Ann Arbor分期法 2.对指导治疗，判断预后有重要意义。,一.淋巴瘤分期,期 单个淋巴结区域（I）或局灶性单个结外器官（IE）受侵犯 期 横膈同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（IIE）。注：受侵淋巴结区域数目应以脚注的形式标明(如II3） 期 横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（III），可伴有局灶性相关结外器官（IIIE）、脾受侵（IIIS）或两者皆有（IIIE+S） 期 弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结节器官受侵伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累及，即使局限也属IV期。 A 无全身症状 B 不明原因发热大于38、盗汗和半年内体重下降10% 累及的部位可采用下列记录符号：E，结外；X，直径10cm以上的巨块； M,骨髓；S，脾；H，肝；O，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。,I期：单个淋巴结区域（I）或局灶性单个结外器官（IE）受侵犯,II期：横膈同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（IIE）,III期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（III），可伴有局灶性相关结外器官（IIIE）、脾受侵（IIIS）或两者皆有（IIIE+S）,IV期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结节器官受侵伴远处（非区域性）淋巴结肿大。 如肝或骨髓受累及，即使局限也属IV期。,淋巴结解剖区域图及分期,横膈, 期,期,期,期,无全身症状A组,有全身症状B组,二.淋巴瘤恶性程度及危险度分层,1.NHL-惰性淋巴瘤： 小淋巴细胞淋巴瘤 、浆细胞样淋巴细胞淋巴瘤、 边缘区淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、蕈样肉芽肿/Szary综合征 2.NHL-侵袭性淋巴瘤： 套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤、,三.淋巴瘤预后,HL影响预后的因素,1年龄：儿童及老年人较中青年为差。 2性别：在霍杰金氏病患者中，女性治疗后生存率较高 3病理：霍杰金氏病患者中，以淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为943，结节硬化型和混合细胞型次之，而以淋巴细胞削减型预后最差，5年生存率仅274。 4分期：霍杰金氏病患者，期5年生存率为925，期为863，期为69.5，EF期为319。 5全身症状：伴有全身症状的霍杰金氏病患者预后比无全身症状者差。,NHL国际预后指数 IPI,- 指标 0分 1分 - 年龄 60岁 60岁 体力状态 0或1 2、3、4 Ann Arbor分期 或 或 血清LDH 正常 高于正常 结外受累部位数 2个部位 2个部位 -,HL治疗疗程图,结节性淋巴细胞为主型多为IA期，预后多良好。切除或放疗。,HD的主要联合化疗方案,原始B淋巴细胞淋巴瘤、原始免疫细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤,DLBCL：CHOP、R-CHOP方案,原始T淋巴细胞淋巴瘤，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和周围性T细胞淋巴瘤,B细胞侵袭性淋巴瘤,套细胞淋巴瘤:HyperCVAD-R,T细胞侵袭性淋巴瘤,以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗,NHL治疗,小淋巴细胞淋巴瘤 浆细胞样淋巴细胞淋巴瘤、