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乳腺癌,Internal use only,Agenda,发生 分布 危险因素 发展 局部 转移 分期 预后 治疗,Internal use only,发生,Internal use only,发病情况：世界,全球每年约有120万名妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌,Internal use only,发病情况：世界,Internal use only,发病情况：中国,Internal use only,发病情况：中国,Internal use only,发生部位,乳头 b.储乳窦 1-3.各级输乳管 4.腺泡,Internal use only,癌的发生,隐匿期：6-12 年 癌前病变、隐匿癌：20% 癌前病变,Internal use only,雌激素 初潮 绝经 40岁前卵巢切除 初产年龄35岁 哺乳,身高 酒精 高热量饮食 肥胖 脂肪细胞富含芳香化酶,Internal use only,危险因素：口服避孕药,Internal use only,危险因素：激素替代治疗,Internal use only,危险因素：家族史,Internal use only,发展,Internal use only,临床阶段,可触及： 浅表肿块：1cm 深部肿块：2cm 钼靶摄片：1cm,肿瘤大小与转移和预后密切相关： 提前12个月发现肿瘤可以使转移减少1/3,Internal use only,生长速度,Internal use only,生长部位,双侧：1-2% 多灶性： 2cm:23%,Internal use only,淋巴转移,75%向腋窝转移 25%向乳内侧转移,Internal use only,腋窝淋巴转移,Internal use only,腋窝淋巴转移,腋窝淋巴结阳性患者比例,肿瘤大小,Internal use only,腋窝淋巴转移,Internal use only,乳内侧淋巴转移,Internal use only,远处转移：与原发灶大小的关系,Internal use only,远处转移：分布,Internal use only,远处转移： 死因,广泛扩散 脏器衰竭：心、肺、肝 平均26月 脑转移：3-6月 局部浸润：胸甲癌 Anne dAutriche,Internal use only,TNM分期,T-原发肿瘤 T is:原位癌 T1:5cm T4:侵润胸壁或皮肤,Internal use only,TNM分期,N-淋巴结(临床分期) N0:无淋巴结转移 N1:同侧腋窝淋巴结转移，不固定 N2:同侧腋窝淋巴结转移，固定 N3:同侧锁骨下/锁骨上/乳内侧淋巴结转移,Internal use only,TNM分期,N-淋巴结(病理分期) N0:无淋巴结转移 N1:1-3个腋窝淋巴结转移，或乳内侧淋巴结微转移 N2:4-9个腋窝淋巴结转移，或乳内侧淋巴结临床转移 N3:10个腋窝淋巴结转移，或同侧锁骨下/锁骨上，或乳内侧淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移,Internal use only,TNM分期,M-远处转移 M0:无远处转移 M1:有远处转移,Internal use only,TNM分期,Internal use only,预后,Internal use only,预后：N-M0,Internal use only,预后：N-M0,Internal use only,预后：N+M0,Internal use only,预后：M+,复发转移时间 5年 数量和部位 肿瘤大小 CEA,CA15.3,Internal use only,预后,Internal use only,治疗,Internal use only,手术 放疗 内分泌治疗 化疗 靶向治疗,Internal use only,手术策略,原位癌：局部切除 早期： 保乳手术 进展期：根治性手术 或新辅助化疗，肿瘤明显缩小后保乳 晚期： 保守性治疗,Internal use only,乳腺癌根治术,适应症： 进展期包括大部分、期乳腺癌 禁忌： 有远处转移 有重大疾病不能耐受手术 一般情况太差,Internal use only,改良根治术,多年大量临床资料证明其疗效与根治术无统计学差异 术后并发症和外观都优于根治术 目前有取代标准根治术的趋势 胸肌受侵犯者不适合行改良根治,Internal use only,乳腺区域切除+腋窝淋巴结清扫（保乳术）,适应症： T3cm 新辅助化疗后肿块小于2cm者 禁忌： 多发性病灶 中央区病灶 乳房体积过小,Internal use only,单纯乳房切除术,适应症： 一般情况不佳无法耐受根治术 姑息性 晚期乳腺癌治疗 特殊类型的乳癌 叶状囊肉瘤,Internal use only,术后局部复发,Internal use only,术后复发,Internal use only,辅助治疗：次序,化疗,内分泌药,放疗,Internal use only,放疗,根治术后的辅助放疗适应症(医政司-诊治规范) T分期 腋淋巴结转移数 病变部位 放疗部位 TI T2 O 外侧 不放疗 Tl T2 0 内侧、中央 内乳、锁骨区 TI T2 13 任何象限 内乳、锁骨区 T3 T4 任何数 任何象限 内乳、锁骨区、胸壁 任何 T N2 任何象限 内乳、锁骨区、腋窝、胸壁,Internal use only,放疗,保乳术后 腋窝淋巴结状况 病变部位 放疗照射部位 腋窝未清扫淋巴结 任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝 腋窝清扫淋巴结(一) 外象限病变 乳腺 内象限病变 乳腺、锁骨区、内乳 腋窝清扫淋巴结(十) 任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝,Internal use only,化疗,乳腺癌是实体瘤中对化疗比较有效的。除临床常用的一些药物如环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶和氨甲喋呤外，新近开发的药物如诺维本、紫杉醇及希罗达等也越来越广泛地应用在乳腺癌的化疗方案中。 常用方案： CMF AC/EC CAF CEF TAC FEC+T AC+T+H,Internal use only,CMF Nil 6CMF=4AC 含蒽环类药的方案(eg CAF)CMF 年复发风险降低12% 年死亡风险降低11%,辅助化疗效果,Internal use only,辅助化疗效果,Internal use only,+T 3FEC+3T6FEC TACFAC,辅助化疗效果,Internal use only,HER2/neu+: +Herceptin,辅助化疗效果,Internal use only,内分泌治疗,激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。 内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。,Internal use only,内分泌治疗：分类,非药物治疗： 手术 切除卵巢、肾上腺、垂体 放疗 照射双侧卵巢 药物治疗：,Internal use only,内分泌治疗,抗芳香化酶药,肾上腺 脂肪 肌肉 肝 肿瘤,孕激素,芳香化酶,肿瘤,受体,雌激素,卵巢,垂体,下丘脑,LHRH类似物,LHRH,三苯氧胺,Internal use only,LH-RH类似物,与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，从而使雌激素水平降低。 适应症：绝经前或围绝经期的病人 有效率： 绝经前3250（ER病人疗效较好）,Internal use only,诺雷得 3.6mg,每月一次皮下注射 亮丙瑞林（leuprorelin） 3.75mg,每月一次皮下注射 副作用：60的病人面部潮红 起效时间：1个月闭经率近100,LH-RH类似物,Internal use only,抗雌激素药物,三苯氧胺（ Tamoxifen） 与雌二醇竞争受体形成的Tam受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期比例。除了直接抑制作用外： 抑制体内主要的循环雌激素形式硫酸雌酮去硫酸化，显著降低游离的雌二醇 提高性激素结合蛋白，使循环中的雌二醇进一步降低 促进白介素2的生成，提高自然杀伤细胞和巨噬细胞的细胞毒作用 这可能说明TAM对绝经后妇女的高度抗瘤活性和对ER病人部分有效的机理,Internal use only,抗雌激素药物,TAM除了在正常组织和肿瘤组织中竞争性抑制雌二醇与ER结合外，还是ER的部分激动剂。 起效时间：412周 适应症：ER阳性的病人 ER阳性的病人有效率5070 ER阴性的病人有效率510 副作用：血栓形成 约3 子宫内膜癌 约0.5 短时间恶心和潮热，一过性血小板减少,Internal use only,TAM 疗效,EBCTCG: TAM对于绝经前、绝经后的早期乳腺癌均有效。 使ER病人年复发风险下降38%,年死亡风险下降31%。 绝经后及受体阳性病人更为受益，用药1，2，5年，其复发危险性降低的比例分别为21、28和50（P0,00001） 因此，推荐TAM的最佳给药时间为5年,Internal use only,TAM 疗效: ER+早期,Internal use only,孕激素类,抑制下丘脑促性腺激素释放素，从而抑制促卵泡激素和促黄体激素分泌，减少雌激素生成。 诱导肝 还原酶，加速体内雄激素降解，雌激素合成减少。 与PR结合后竞争性抑制雌二醇与雌激素受体的相互结合 抑制ER在细胞核内的积聚。 降低I L6水平，从而改善晚期病人的恶液质状况。,Internal use only,孕激素类,药物：甲羟孕酮 前46周1000mg/日，然后减 量为500mg/日 甲地孕酮 40mg/次，4次/日 适应症：绝经后病人 有效率：总缓解率约28（1456）。绝经10年以上50，不足5年20。 副作用：肥胖、体液潴留、高血糖、高血压,Internal use only,芳香化酶抑制剂,芳香化酶：是细胞色素P450酶的一种，是绝经后妇女体内出产生雌激素的关键酶。 该酶广泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激素转化成雌二醇和雌酮 绝经后妇女的雌激素70以上来自肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成。 芳香化酶抑制剂能阻断9598的芳香化酶活性，从而降低体内雌激素水平。,Internal use only,芳香化酶抑制剂,芳香化酶抑制剂,Internal use only,早期癌内分泌辅助治疗分类 起始 替换 序贯,芳香化酶抑制剂,Internal use only,芳香化酶抑制剂分类,Internal use only,三类芳香化酶抑制剂比较,Internal use only,三种第三代芳香化酶抑制剂,Internal use only,瑞宁得(ANA),弗隆(LET),阿诺新(EXE),结构,心脑血管副反应* ANA=TAM LETTAM EXE TAM *趋势,半衰期 2 天 24 天 1 天,对皮质激素的影响 No Yes No,雄激素类代谢物 No No Yes,明显的药物相互作用 No No Yes,第三代芳香化酶抑制剂的比较,NC,CN,N,N,N,CH2,O,N,N,H3C,CH3,NC,N,CH3,CN,H3C,O,Internal use only,第三代芳香化酶抑制剂临床资料,Internal use only,适应症比较,Internal use only,无远处转移的侵润性癌的全身辅助治疗原则：NCCN,Internal use only,内分泌辅助治疗,Internal use only,远处转移的治疗,局部急症,手术/放疗,激素受体-,否,内分泌治疗抵抗,激素受体+,内分泌治疗 应答率30-60%,是,亚急症,化疗 应答率40-70%,Internal use only,远处转移的内分泌治疗,Internal use only,远处转移的内分泌治疗,Internal use only,St Gallen Consensus,Internal use only,St Gallen Consensus,低风险： 淋巴结阴性并符合下列所有特征： pT 2cm I 级（组织学） 无肿瘤周围血管浸润 HER2/neu无过度表达 35岁,Internal use only,St Ga