临床意义2乙肝病毒表面抗体.ppt

诊断和基本检查,中国医科大学附属盛京医院 检验科 卢丽萍,本次课主要内容,肝功能实验 肝炎病毒标志物检验 肿瘤标志物检验,病毒性肝炎标志物的检查,肝炎病毒,甲、乙、丙、 丁、戊,其他,病毒性肝炎标志物检测,病毒标志物：指病毒本身或组成病毒的成分及病毒抗体等，是相关病毒的指示剂 病毒性肝炎标志物的组成： HAV-Ag、抗HAV-IgM 、 HAV-RNA HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、HBcAg、Anti-HBc-IgM、Anti-HBc-IgG HBV DNA、Pre S1、Anti- Pre S1 Anti-HCV-IgM、Anti-HCV-IgG HCV-RNA,甲型肝炎病毒标志物测定,HAV：微小RNA病毒 在肝细胞内复制，经胆汁从粪便排出 测定方法： 抗-HAV-IgM，抗-HAV-IgG HAV-Ag RT-PCR HAV-RNA 参考值：HAV-Ag：ELISA ( - ) HAV-RNA： ( - ) 抗-HAV-IgM、IgA ： ( - ) 抗-HAV-IgG（+）部分成年人,ELISA检测,临床意义： 甲型肝炎： HAV-Ag（+）占70.687.5% 粪便HAV-Ag（-）不需要隔离 血清HAV-Ag（+）有确诊甲肝价值 HAV-RNA诊断具特异性 早期诊断指标： 抗-HAV-IgM： 12周出现，持续36月后消失 正在感染，特异性指标 抗-HAV- IgA ：粪便中 抗-HAV-IgG：高滴度：诊断HAV感染 低滴度：既往感染，保护性抗体 恢复期血清抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断意义,乙型肝炎病毒,双链DNA病毒 中央为核苷酸含病毒DNA，周围包有表面蛋白和抗原。,Double-Stranded DNA,HBsAg,HBcAg,Dane Particle,DNA Polymerase,HBeAg,乙型肝炎病毒标志物测定,HBV感染的现状,全球HBV感染者3.54.0亿其中75%分布在亚太地区 全球每年有100万死于HBV感染的相关疾病 占疾病死亡原因的第9位 我国慢性乙肝病毒携带者1.3亿 国内慢肝患者3000万以上，乙肝的发病数、 死亡数均居传染病前列,1.乙肝病毒表面抗原（ HBsAg ） 1) 感染后12月血清出现 肝脏中有HBV存在，不含DNA 本身不具有传染性常与HBV同时存在 基因突变 乙肝潜伏期和急性期 慢性肝炎、肝硬化、肝癌 慢性HBsAg携带者,2）HBsAg（+）,临床意义,2.乙肝病毒表面抗体（Anti-HBs ） 1). HBsAg转阴后出现 对HBsAg产生的中和抗体，为保护性抗体 机体对乙肝病毒有一定的免疫力 2). 抗HBs （+） 曾感染过HBV，现已恢复，并有一定的免疫力 接种乙肝疫苗 被动获得Anti-HBs（接受免疫球蛋白或输血治疗） 抗体可持续多年，效价与保护作用呈平行关系,2）HBeAg（+）,4.乙肝病毒e抗体（ Anti-HBe） 1).非保护抗体，乙肝潜伏期的后期出现 急性感染恢复期 HBV部分被清除或抑制 复制减少，传染性降低 预后良好 急性肝炎 易转为慢性 慢性活动性肝炎 易转为肝硬化,2).抗HBe(+),5.乙肝病毒核心抗原 （ HBcAg ） 存在于Dane颗粒核心，被HBsAg包裹， 不易检测 阳性：病毒复制活跃，传染性强，预后差 6.乙肝病毒核心抗体（ Anti-HBc） 不是中和抗体，反映肝细胞受病毒侵害 包括IgM、IgG、IgA,1). 抗HBc-IgM 乙肝病毒感染后血中最早出现的特异性抗体 乙肝急性感染及病毒持续复制的指标有强传染性 与乙肝转归有关：阴 阳：复发 对HBsAg阴性的急性乙肝诊断更有意义 慢性活动性肝炎,2). 抗HBc-IgG 病毒感染后1个月开始升高，持续终身， 无保护性 高滴度：正在感染 低滴度：既往感染指标 慢肝、肝癌中检出率高 献血员、血制品安全性筛选,乙型肝炎抗原抗体系列检查结果,7.乙肝病毒DNA （ HBV-DNA ） HBV的基因物质 HBV感染最直接、最灵敏、最特异的检测指标 1).阳性，乙肝直接诊断依据 2).应用疫苗后垂直传播的阻断效果监测 3).复制，高度传染性最可靠的指标,丙型肝炎病毒标志物检测,1. HCV-RNA 1).阳性： HCV复制活跃，传染性强，活动性感染 HCV感染最直接、最灵敏、最特异的检测指标 2).评价干扰素等疗效，检测血制品的安全性,2. Anti-HCV-IgM 1).病后4周，持续14周，6月转阴 2).病毒复制，传染性强 早期诊断敏感指标 3. Anti-HCV-IgG 1).已有HCV感染，输血后肝炎占8090% 2).易转为慢肝、肝硬化肝癌 3).不能作为HCV感染早期诊断指标,丁型肝炎病毒(HDV)： 缺陷病毒，需HBV或其他嗜肝病毒的辅助才能复制传播 临床意义： 抗原检测：HDVAg出现早，持续12周 HDVAg（+）：诊断急性HDV感染的最好、最直接的证据 抗体检测： IgM：出现早，持续220周 早期诊断 IgG：只能在HBsAg阳性的血清中测得， 可靠诊断指标 HDV感染终止后仍可保持多年,丁型肝炎病毒抗体检测,临床意义： IgM（+）持续时间短，急性感染的诊断指标 IgG效价（恢复期）急性期4倍者，提示HEV新近感染。,戊型肝炎病毒抗体检测,目前HGV感染的血清学检测方法还不成熟 临床意义： 抗体（+）： 曾感染过HGV 输血后肝炎 使用血液制品引起HGV合并HCV感染者,庚型肝炎病毒抗体检测,输血传播病毒（TTV)： PCR为主要检测方法 参考值：PCR法阴性,输血传播病毒检测,TTV DNA（+）： 表明有TTV存在，但普通人群中TTV阳性率较高，国内献血员阳性率报道为11-15%，无症状携带者较多，又由于TTV基因异源性较高，导致PCR法阳性率较高。因此尚不能全面了解TTV的临床和流行病学特征,临床意义：,肝脏,贮备、再生和代偿能力很强,功能繁多,检验肝功的方法,灵敏度 特异性,评价肝功能状态应注意,结合临床、影像、内窥镜 病原学（肝炎病毒标志物） 病理学（肝活检） 免疫学（自身抗体，肝癌标志物）,2）尽量选择敏感性、特异性高的指标,肝病检查项目的选择,1、选择原则：,4）实验室条件允许,1）病情需要,3）常规检查项目与特殊检查项目相结合,2、选择项目优化组合,1）健康查体: ALT、TB、ALB、A/G，肝炎病毒标志物 必要时加血清蛋白电泳,2）疑似肝炎： 急性（无黄疸）： 肝炎病毒标志物、ALT、PA、胆汁酸、 血清胆红素、尿胆原 慢性（无黄疸）: 加上AST、ALP、TP、 A/G、-GT、血清蛋白电泳,3）黄疸的诊断与鉴别： 血清胆红素、尿胆原、尿胆红素、ALP， GGT，胆汁酸 4）怀疑肝纤维化或肝硬化： 转氨酶，血清胆红素，白蛋白，球蛋白， 蛋白电泳 附加检查：MAO，型前胶原肽,5）原发性肝癌： 一般肝功（转氨酶，-GT，胆红素） 加测AFP、CEA、ALP同功酶、-GT同功酶等,6）疗效观察和病情观察： 急性肝炎：ALT，AST，PA， 胆红素，尿胆原，尿胆红素 慢性肝炎：ALT，AST，胆红素， 总蛋白，白蛋白，A/G，血清蛋白电泳 必要时附加：MAO，型前胶原肽 原发性肝癌随访： AFP，-GT，ALP及其同功酶,蛋白质代谢,蛋白电泳 血浆凝血因子 血氨等,肝合成功能,A/G,肝细胞损伤,肿瘤、胆道通畅,肝合成功能,血清酶学,胆红素代谢,胆汁酸,肝排泄功能,一般肝功能检查项目,肿瘤标志物检测 （tumor markers,TM),1978年Herberman在美国国立癌症研究所召开的人类肿瘤免疫诊断会上提出 1979年确认并开始使用 TM主要是指那些在血液、体液及组织中可检测到的、与肿瘤相关的、并反映其一定生物特性的物质，这些物质达到一定的水平时能揭示某些肿瘤的存在。 TM的临床意义： 诊断 、 复发 、 判断疗效 、 预后,肿瘤标志物的分类,1. 细胞型肿瘤标志物 在肿瘤组织和肿瘤细胞膜上表达细 胞膜上的抗原、生长因子与激素受 体、染色体、癌基因和抑癌基因,来源和存在部位,肿瘤组织分解时释放,在血清、尿液和其他体液检测得到,由肿瘤组织合成并分泌,肿瘤细胞结构的一部分,2体液型肿瘤标志物,本身的生化学特性和免疫学特性,（1）癌胚抗原标志物 （2）糖类抗原标志物 （3）酶类标志物 （4）蛋白质类标志物 （5）激素类标志物 （6）基因类标志物,理想的TM ：,特异性高，对肿瘤与非肿瘤鉴别的准确性可达100%。 敏感性高，能在极早期发现肿瘤的存在，不漏诊。 在体液中的浓度应与瘤体大小、临床分期密切相关，并可据此判断预后。 半衰期短，可根据其水平的升降监测治疗效果及肿瘤是否复发或转移。 检测方法灵敏可靠，操作简便，价格低廉。,常用肿瘤标志物,甲胎蛋白（AFP） 癌胚抗原（CEA） 糖类抗原（CA125、CA15-3、CA199、CA72-4） 2-微球蛋白（ 2-MG） 铁蛋白（Ft） 细胞角质素片段抗原21-1（CYFRA21-1） 神经元特异性烯醇化酶（NSE） 鳞状上皮癌相关抗原（SCC-Ag） 前列腺特异抗原（PSA） 前列腺酸性磷酸酶（PAP） 核基质,肿瘤标志物常用检测技术,免疫学检测技术 酶免疫测定技术 荧光免疫测定技术 放射免疫测定技术（RIA) 免疫组织化学技术,分子生物学检测技术 DNA提取技术 DNA杂交技术 限制性内切酶片段长度多态分析 （RFLP） PCR技术,肿瘤标志物的测定 ：,肿瘤细胞特异或相关抗原的测定 肿瘤相关酶含量活性的测定 肿瘤相关激素水平及其受体数量的测定 细胞刺激因子的测定 癌胚基因产物、癌基因及其癌基因蛋白、抗癌基因等测定,术后CEA,动态变化比单次数据更有意义 良性疾病常呈一过性升高或轻微异常 即使在正常范围内，浓度有增加可能也有意义 动态TM含量测定可指示肿瘤复发或转移的类型和位置。 迅速升高（4ng/ml.6月） 骨或肝转移 缓慢升高（2ng/ml.6月） 脑、软组织 皮肤转移 肿瘤标志物测定值很大程度上取决于 肿瘤抗原的异质性和转移 产生、分泌、血液供应及清除等因素,肿瘤标志物测定中的几个重要事项：,肿瘤标志物的临床应用,筛选:用于有症状人群或有某种危险因素 人群的筛选（AFP) 分期:结直肠癌的CEA 有预后价值的标志物： CEA、2-微球蛋白、CA125等 不适宜基本诊断、肿瘤定位(PSA/PAP例外）,疗效的检查和监测(最有意义的适用指标) 判断手术、放疗或化疗及免疫治疗是否成功 治疗: 制备对肿瘤标志物的单抗（瘤细胞表面抗原抗体），再用化疗药物标记抗体，使药物得以较集中的集聚至瘤细胞表面，达到治疗目的。,肿瘤标志物,降至正常水平 肿瘤完全切除或消退,恒定或下降 重新增加 肿瘤残留或潜在转移,正常 增加 肿瘤复发,常用肿瘤标志物,癌胚抗原 （Carcinoembryonic Antigen，CEA） 主要来源于胎儿胃肠道和胰腺，内胚层肿瘤中可产生高浓度的CEA。 其生物半寿期为28天。 CEA主要用于结肠直肠癌患者的治疗检查和监测。 在监测可治疗的手术后的患者中，CEA比CT、超声及内窥镜更敏感。,正常参考范围 健康非吸烟者3ng/ml 吸烟者320ng/ml,临床意义 消化道癌肿：结肠癌、直肠癌 CEA20ng/ml 其他肿瘤：乳腺癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、前 列腺癌、宫颈癌、卵巢肿瘤 良性疾病：直肠息肉、肝硬化、非特异性结肠炎 心血管疾病、糖尿病、胶原性疾病 肿瘤预后： 手术治疗成功：68周降至正常水平 降而复升：表示肿瘤有进展、复发或转移 逐渐上升（24ng/ml. 6months）： 局部复发 迅速增加： 有转移,CEA,甲胎蛋白(Alpha-Fetoprotein,AFP),主要在胎儿肝脏和卵黄囊中合成，妊娠1216周 达最高水平，然后逐渐下降，出生后不久（一年 内）降至正常水平。孕妇在3236周血中AFP达 高峰，可达500 ng/ml 生物半寿期约5天 AFP主要用于原发性肝细胞癌的诊断和监测,参考值,男人和非妊娠妇女8.5ng/ml 国内： 25ng/ml（25g/L） （1U/ml1.21=ng/ml）,临床意义 原发性肝癌：早期诊断，阳性率67.8%74.4% 原发性肝细胞癌AFP1000ng/ml AFP升高持续1个月以上,能排除妊娠、活动性肝炎、 幼儿性睾丸或卵巢、畸胎瘤等可确诊肝癌,联合测定AFP和CEA鉴别肿瘤：,生殖腺胚胎肿瘤： 睾丸癌、卵黄囊肿瘤、畸胎瘤,3个月,胎儿神经管开放性缺陷、肾畸形、脐膨出,开始升高,78个月,高峰,妊娠,分 娩,3周,恢复正常,400g/L,PSA是一种糖蛋白，1979年由Wang等从人前列腺中分离出来 正常情况下，前列腺腺胞-淋巴系统间屏障作用 血内含量甚微 肿瘤或其它屏障破坏病变 血中PSA升高 人PSA是一种丝氨酸蛋白酶，借助分解纤维连结蛋白参与精液的液化 生物半寿期25天 主要用于前列腺癌的诊断，治疗检查和监测,前列腺特异抗原 （Prostate-specific Antigen ，PSA）,正常参考值 40岁 0 1.3g/L 4150 02.5g/L 5160 03.5g/L 6170 04.5g/L 70岁 5.5 g/L 4g/L可做为cut off值,临床意义 前列腺癌： 诊断特异性和敏感性均明显优于PAP 肿瘤生长的早期指征 50岁男性用PSA筛选的意义在讨论中 以PSA4g/L为诊断标准，敏感性71%， 特异性49% 急性前列腺炎和良性前列腺肥大,游离PSA（Free PSA , F-PSA） 结合PSA（Combined PSA,CPSA）,80%90%,总PSA,结合PSA（CPSA）,游离PSA（FPSA）,1抗糜蛋白酶结合 PSA-ACT，占绝大部分,（TPSA）,2巨球蛋白结合 PSA-MG，小部分,1020%,TPSA 4.010.0g/L 血清FPSA/TPSA25% 良性增生： FPSA/TPSA25% 普查： 以F/TPSA2123%作为良性的临界值， 其特异性可达90%（DPC公司） F/T25%，C/T75%作为恶性的诊断标准 F/C0.15作为恶性的诊断标准 当PSA与2巨球蛋白结合时它会被封闭影响检测,恶性肿瘤：,CPSA占TPSA的百分率具有重要的诊断价值,SCC抗原是肿瘤相关抗原TA-4亚成分 Kato等1977年首先报道 正常和病理性鳞状细胞中均可检出 正常参考值 2.5ng/ml,鳞状细胞癌相关抗原 (Squamous Cell Carcinoma Antigen ，SCC抗原),临床意义 SCC升高： 诊断鳞癌的肿瘤标志物：宫颈癌、肺癌、鼻咽癌等 其浓度随病期加重而增高 肿瘤疗效、复发、转移 推荐和CEA联合使用 肝炎、肝硬化、胰腺炎、肺炎、肾功衰竭、妇科良性病 注：因汗液、唾液中存有SCC，实验中应注意防止污染,是乳腺癌的标志物 主要用于乳腺癌的辅助诊断和乳腺癌治疗期间的乳腺癌转移、复发的诊断和监测 对蛋白酶、神经酰胺酶敏感，血清应避免微生物污染 正常参考值 022U/ml（95%界限） 030U/ml（99%界限）,癌抗原15-3 （Cancer Antigen15-3，CA15-3）,临床意义 CA15-3升高 乳腺癌： 联合CEA增加乳腺癌早期诊断敏感性和特异性 CA15-3100U/ml 乳腺癌转移 卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌等晚期 支气管癌、肺癌、大肠癌、胰腺癌 肝硬化、肝炎、良性乳腺病 （升高的幅度小而恒定）,CA19-9胃肠癌相关抗原，从大肠癌中分离出来 生物半寿期为7小时 胎儿胃、小肠、大肠、胰腺和肝的上皮细胞中含有此类抗原 正常人分泌物（唾液、精液、乳汁、消化液）也存在 正常参考值 健康人：025U/ml （95%） 37U/ml（ 99%）,糖抗原19-9 （Carbohydrate Antigen19-9，CA19-9）,临床意义 CA19-9升高 胰腺癌的主要标志物，阳性率7092% 术后1020天 恢复至正常水平 复发前612个月 持续升高 联合CEA胰腺癌诊断敏感性可升高57% 10000U/ml 血源性转移 胆道癌、胃癌和大肠癌 阳性率分别为6785%、2560%、1858% 急性肝炎、慢性肝、胆道疾病、胆囊炎、胰腺炎,CA72-4是一种肿瘤相关糖蛋白 是消化道肿瘤和卵巢癌的标志物 正常参考值 5.3U/ml 临床意义 CA72-4升高 胃癌： 监测的首选标志物，灵敏度优于CA19-9和CEA 三者联合提高诊断阳性率，达70%,癌抗原72-4（Cancer Antigen72-4，CA72-4）,卵巢癌：辅助鉴别粘蛋白性卵巢癌（CA125正常） 联合CA125提高检出率 结肠癌、胰腺癌和非小细胞肺癌 良性疾病及正常人罕见CA72-4升高,CA125是一种高分子量的非粘蛋白样糖蛋白 在癌变的卵巢上皮细胞膜上表达 半寿期26天 是最重要的卵巢癌相关抗原 正常参考值 35U/ml 3565U/ml常被定为“grey zone”,癌抗原125（Cancer Antigen125，CA125）,临床意义 CA125升高 卵巢癌： 诊断敏感性90% 与卵巢癌的质量、分期及预后有关 上皮性卵巢癌、尤其浆液性腺癌明显升高， 粘液性一般不升高 卵巢癌复发： CA125先于临床症状出现 卵巢癌手术和化疗后疗效观察指标,子宫内膜癌、结肠癌、乳腺癌、肺癌 妇科疾病：子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿等良性 胰腺炎、肝炎、肝硬化,细胞角蛋白适合作为肿瘤病理学的鉴别标志物 完整的细胞角蛋白溶解性极差，但可在血清中检测到可溶性片段 CYFRA21-1是细胞角蛋白19片段 正常参考值 3.3ng/ml,可溶性细胞角蛋白19片段 （Cytokeratin 19 fragments， CYFRA21-1）,临床意义 CYFRA21-1升高 非小细胞肺癌的辅助诊断和治疗监测 侵袭肌层的膀胱癌的病程监测 急性肺炎、肺结核 间质性肺疾病 肝硬化和肾衰,轻微升高,在中枢和末稍神经元 神经外胚层来源的恶性肿瘤 （如支气管小细胞癌、成神经细胞瘤、肠癌等） NSE是以组织为