临床营养评价.ppt

临 床 营 养 评 价,河南大学淮河医院 王 闽,营养:是指机体摄取和利用营养物质的过程,营养物质:指维持机体正常生命活动， 保证机体生长发育和生殖等的外源性物质,我们的共识：,疾病,营养摄入 营养消耗 营养需求,营养不良,并发症,内容：,1、合理营养 2、临床营养评价 3、营养不良的分类,健康的10条标准：,一是精力充沛，能从容不迫地应付日常生活、学习或工作的压力 而 不感到过分紧张； 二是处事乐观，态度积极，乐于承担责任，严于律己，宽以待人； 三是应变能力强，能够较好地适应环境的各种变化； 四是对于一般性感冒和传染病有抵抗能力； 五是体重标准，身材匀称，站立时身体各部位协调； 六是眼睛明亮，反应敏锐，无炎症； 七是头发有光泽，无头屑或较少； 八是牙齿清洁，无龋齿、无疼痛，牙龈颜色正常，无出血现象； 九是肌肉、皮肤有弹性，走路感觉轻松； 十是善于休息，睡眠良好。,健康的四大基石：,合理营养（膳食） 适量运动 戒烟限酒 心理平衡,中国居民膳食指南：,一、食物多样，谷类为主 二、多吃蔬菜、水果和薯类 三、经常吃奶类、豆类或其制品 四、经常吃适量的鱼、禽、蛋、 瘦肉、少吃肥 肉和荤油 五、食量与体力活动要平衡、 保持适宜体重 六、吃清淡 少盐的食物 七、如饮酒应限量 八、吃清洁卫生、不变质的食物,：,例如：中等消耗者,按宝塔建议的中等量摄入，其主要营养素与标准供应量相比： 能量94.8%, 蛋白质116.7% 视黄醇93.2% 核黄素92.5% 钙97.5% 锌87%.。 谷类能量占总能量的62.5%， 动物性铁占总量的14.8%， 是一比较合理的平衡膳食模式。,中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIS）,包括： 平均需要量：最低水平 推荐摄入量：一般没有摄入不足的危 险，存在个体差异。 适宜摄入量：达到此摄入量，出现缺乏 的危险性很小。 可耐受最高摄入量：摄入量的安全上限，是一个健康 人群几乎所有个体都不会产生毒 辐作用的最高摄入水平。（如食 品强化剂，添加剂等）超过此值 时，发生毒副作用的危险性增加。,临床营养状况评价应包括三方面的内容：,1、评估因营养不良所导致的疾病发生率和死亡率的危险性 2、确定和识别营养不良，疾病病因及结局的关系 3、评估病人是否从营养支持中获益,病人营养状况评价的内容包括：,1、 饮食史的调查 2、 营养状况的临床评价 （即营养素缺乏的有关体征） 3、 人体测量 4、 实验室检查,饮食史的调查方法,1、称重法： 2、记帐法： 3、询问法：24小时回顾法 4、化学分析法： 5、食谱计算法： 调查之后，要做膳食结构评价。,膳食结构的评价：,1、平均每人每天各类食物进食量 2、平均每人每天能量和各种营养素的摄入量占供应量的百分比 3、能量食物和能量营养素的来源分布 4、蛋白质的食物来源、分布 5、脂肪的食物来源和分布 6、膳食质量、膳食构成及膳食制度等是否合理 7、提出改善意见。,营 养 状 况 的 临 床 评 价,营养缺乏的发生经历四个阶段：,储存不足、 生化改变、 功能变化、 形态改变，,人体组成：分三部分,体脂： 骨骼肌C占60% 机体细胞总体：含K丰富，能利用氧和 内脏C占20% 做功的全部活细胞 红C等占20% 液体：血浆、组织液等 细胞外群：指细胞外无脂群 固体：胶原组织，真皮, 筋等,评价病人营养状况主要参数与人体组成部分的对应关系,脂 肪 蛋白质 氮 三头肌皮褶 厚度 体 75 皮肤 骨骼 6.3 65 细胞外群 血浆蛋白 0.3 血清白蛋白、转铁蛋白 40 内脏 1.5 前白蛋白、皮肤超敏反应 重 骨骼肌 体细胞群 4.5 臂肌围、肌酐身高指数 13kg 2000g,评定病人营养和代谢状况的参数,人体测量：,人体成分测量 人体大小的测量,（一）人体成分测量,（1）脂肪贮存量的测量：三头肌部皮褶厚度 （TSF） 全身脂肪含量计算 体质指数：（BMI） (2) 测定人体蛋白量： 上臂围（上臂周径MAC） 上臂肌围（AMC）,三头肌部皮褶厚度（TSF）：,正常参考值：男性12.5（mm）， 女性16.5（mm）(美国),全身脂肪含量：,根据三头肌部、肩胛下部和髂部皮褶厚度用回归方程式计算体脂含量。 FM=0.91137S1+0.17871S2+0.15381S33.60146 FM一全身脂肪含量 S1一肩胛下部皮褶厚度 S3一髂部皮褶厚度,体质指数：（BMI）,主要用于评价肥胖的指标， BMI=体重（kg）身高（m）2,上臂围（上臂周径MAC）：,测量方法：上臂自然下垂，取左上臂背侧中点，用软尺测量臂围，读数以cm表示。 我国北方地区成人上臂围正常值,上臂肌围（AMC）,上臂肌围=上臂周径（cm）3.14三头肌皮脂厚度（cm） 标准值：成年男25.3（cm） 女23.2（cm） 评价同MAC,（二）人体大小的测量：,测量人的身高和体重，由此推算出相关 营养评价指数。 1、 理想体重：理想体重=身长105（cm） 2、体重指数：=实际体重理想体重理想体重 3、理想重百分率=实际体重理想体重（%） 4、平时体重百分率：=实际体重平时体重（%）,体重指数：,实际体重理想体重 正常值是10% 理想体重,理想体重百分率,理想体重百分率=实际体重理想体重（%）,平时体重百分率：,平时体重百分率=实际体重平时体重（%） 可评价热能消耗情况 评 价 想当正常标准值% 轻度热能障碍 8595% 中度热能障碍 7585% 重度热能障碍 75%以下 评价时理想重百分率结合平时体重百分率，可以更准确地评定近期或慢性营养不良状态,（五）生化指标的测定：,营养缺乏在出现症状之前，即所谓亚临床状态时往往先有生理和生化的改变，正确选择生化选择判定方式，早查出亚临床状态。 方法分为：1、测血液中营养成分浓度 2、测尿中营养成分排出和速率 3、测尿中营养成分代谢产物 4、测尿或血液中来源于营养素摄取不足时 出 现的异常代谢产物 5、测定与营养素摄取量有关的血液成分或酶 活性的改变 6、进行负荷、饱和及同位素实验 目前应用取样最多的是尿和血液，近来毛发和指甲也可用于测定某些营养素的营养状态。常用指标如下：,（A）内脏蛋白质量： 1、血清白蛋白：短期蛋白质摄入不足时，机体通过肌肉分解释放氨基酸，供合成清蛋白用，同时伴有循环外向循环内转移，使其维持在一定的水平。只有在长期蛋白质摄入不足或营养不良时才有较显著的下降。,2、转铁蛋白： 转铁蛋白在肝脏中合成，半衰期为8天，作为营养不良的指标，较清蛋白灵敏。但是，其代谢较复杂，影响因素较多，？ 3、肌酐身高指数： 是观察肌蛋白消耗的一项指标。肌酸主要存在肌肉组织中，每100克中含400500毫克，正常人肌酐的排出量与肌肉、体表面积和体重均十分相关，当肌肉组织消瘦时，体内肌酐生成量减少，尿排出量也随之减少。 肌酐身长指数= 24小时尿肌酐实际排出量 /身高标准体重24小时尿肌酐排出量,4、氮平衡：可反映蛋白质摄入是否满足机体的需要，及机体内蛋白质合成和分解代谢的情况，是评价蛋白质营养状况最常用指标。 氮平衡（gd）=蛋白质摄入量（gd）6.25 尿中尿素氮（gd）+3.5g 3.5g是非尿素氮2g，粪氮1g，皮肤毛发丢失氮0.5g,(B)、免疫功能的测定：,1、 总淋巴细胞计数： 评 价 标 准 正 常 2.53.0109L 轻度营养不良 1.81.5109L 中度营养不良 1.50.9109L 重度营养不良 0.9109L,2、 发性皮肤过敏试验：,常用的致敏剂有链球菌激酶链球菌DNA酶，皮内注射后2448小时测量红肿硬结大小，若直径小于5mm时免疫功能下降，中度营养不良。,三、营养不良的分类：,（一）蛋白质营养不良（低蛋白血症性营养不良） （二）蛋白质热能营养不良（单纯饥饿型，干瘦型） （三）混合性营养不足：(单纯饥饿+低蛋白血症性）,（一）蛋白质营养不良（低蛋白血症性营养不良）,原因：长期蛋白摄入不足、严重外伤、感染、大面积烧伤等引起的剧烈的系统炎症反应。 特征：1、内脏蛋白耗损 2、疫功能低下 3、人体测量数值正常：包括体重、臂围、 臂肌围等 后果：若不采取有效地措施的营养支持， 可因免疫功能受损导致严重的感染，甚至于死亡。,（二）蛋白质热能营养不良 （单纯饥饿型， 干瘦型）,原因：因热能摄入不足而逐渐消耗肌肉组织和皮下脂肪 特征：1、严重的肌肉和脂肪消耗，婴幼儿则生长发育 迟缓。 2、躯体和内脏组织量减少，血浆白蛋白显著降 低。 3、免疫力、伤口愈合力和短期应激能力尚好， 病人精神及食欲尚好,（三）混合性营养不足：,原因：蛋白质和热能的摄入均不足所致。常见 于晚期肿瘤病人和消化瘘的病人。 结果：这类病人因原本能量储备少，在应激状 态下，体蛋白急剧消耗，极易发生感染 和伤口不愈等发症，病情危重，死亡 率高。,疾病状态下热能消耗的计算：,基础热能消耗 BEE（男）= 66.47 + (13.75W)+(5.00H) (6.76A) BEE（女）=65.51+(9.56W) +(1.85H) (4.68A) W实际体重（kg） H身高（cm） A年龄（岁）,病人热能消耗估计：,全日热能消耗=BEE活动系数应激系数 住院病人活动系数分两种状况：卧床1.2，轻度活动1.3。各种疾病状态下的应激系数见表 不同疾病状态下应激系数,四、营养评价参数的综合分析：,A、图表分析： 例1：1例糖尿病合并肾周围脓肿病人，女性，49岁，其营养评价参数测测定结果如表：,例2慢性上消化道出血病人，男性，47岁， 其营养评价参数测测定结果如表：,营养指数,有预后营养指数、营养评价指数、住院 病人预后指数等 例预后营养指数(PNI) ： PNI（%）=15816.6ALB0.78TSF0.220TFN5.8DH ALB血清白蛋白 TSF三头肌皮褶 TFN转铁蛋白 DH 为SDSK皮试反应（无反应为0，皮肤硬结直径5mm为1，直径5 mm为2.） 评价：PNI50%为高度危险；PNI=4049%为中度危险；PNI40%为低度危险，PNI为高度危险病人，手术后合并症发生率多及死亡率高。,五、营养状况评价程