急性心肌梗死心电图的新观点.ppt

青岛大学医学院附属医院 心内科 安 毅,急性心肌梗死心电图的新观点,一、急性心肌梗死(AMI)心电图分类的演变,80年代以前，根据坏死型Q波的有无将AMI分为“透壁性”和“心内膜下”. 80年代以后，根据尸检资料与生前心电图不符,提出“Q波型心梗”和“无Q波型心梗” 由于AMI早期心电图只出现ST-T变化,坏死型Q波在发病8-12h或更晚出现,故难以区别Q波型或无Q波型。 当前分为ST段抬高型和非ST段抬高型。 优点： ST段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞溶栓或PTCA术 ST段压低反映冠脉缺血抗凝,二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标,长期以来，胸痛消失，抬高的ST段回降和CK峰值提早出现冠脉再通的可靠指标。 新近Corbalan提出：ST段抬高的导联在24h内出现T波倒置（1mm）为再通的独立指标。,研究发现： a.胸痛持续存在/ 胸痛90分钟内消失13.7%/7.5% b.ST段抬高不回降/ ST段回降50% 17.3%/6.6% c.CK峰值延迟/ 提早出现 19.0%/6.2% d.ST段抬高导联T波直立/ 倒置 17.6%/3.8% ST段抬高导联出现T波倒置者住院死亡率最低。,病死率,a.溶栓后90分钟 临床症状（胸痛是否消失） 抬高的ST段是否回降 b.溶栓后6-12小时 CK峰值是否出现 c.溶栓后12-24小时 T波变化(是否倒置),综上所述，AMI溶栓后再通，不同时间采用不同指标：,三、提高心电图诊断AMI的特异性和敏感性,由于酶学检查的进步，特别是CK-MB异构体测定（CK-MB1，CK-MB2/MB1）结合临床，敏感性达100%。心电图较低，特异性和敏感性分别为69%和81%。,原因： a.描计时间过早，未能进行系列描记 b.描计时间不当，发病12-24小时（由超急期转向急性期），一过性伪正常化。 c.梗死部位特殊(单纯心 房、右室、后壁梗死), 常规12导联无改变。 d.左回旋支闭塞。 e.梗死面积过小。,急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正常化,四、心电图诊断AMI及其合并症的一些新指标,临床采用描记后壁（V7-V9）导联，ST段抬高1mm为诊断标准，敏感性为49%。 在J点后60ms处测量，ST段抬高0.5-1mm,且1个导联，敏感性升为94%。 Rv1-v2增高增宽、Tv1-v2高耸直立、STv1-v2下降,（一）后壁AMI,（二）胸前导联ST段压低诊断AMI,单独ST段压低1mm（J点后80ms测量）6个导联特异性96.6%。 ST段压低在V2-V3导联最明显，提示左回旋支闭塞特异性96%。 ST段压低在V4-V6导联最明显，伴T波直立而非倒置，提示左前降支次全闭塞引起心内膜下心肌缺血。,（三）AMI合并左束支阻滞或心室起搏,左束支阻滞与AMI引起的心室肌除极和复极相似，常可掩盖AMI心电图改变。 Sgarbosso等提出三项指标： a.QRS主波向上的导联ST抬高1mm（计分为5） b.V1-V3导联ST段压低 1mm（计分为3） c.QRS主波向下的导联ST段抬高5mm(计分为2),总计分3者诊断AMI特异性90%， 2者为80%。,左束支阻滞合并急性下壁心肌梗死,（四）aVR导联对AMI的诊断价值,前壁AMI如伴aVR导联ST段抬高，提示左前降支闭塞发生在第一间隔支近侧，特异性95%， 下壁AMI如伴aVR导联ST段压低，提示梗死面积大，预后不良。 前侧壁AMI如伴有aVR导联 ST段压低，提示梗死面积大， 充血性心衰发生率高。 心绞痛时，如果、 V4-V6导联ST段压低伴有aVR 导联ST段抬高提示左主干病变。,左主干病变患者发作心绞痛时描记,（五）胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功状态。,既往有人提出，根据ST抬高的程度及导联数目判断梗死面积,有人持反对态度. 新近Kosnge提出ST段抬高形态分为上凹型、直线型、上凸型。上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差。,ST段抬高的三种不同形态,五、心电图诊断梗死相关动脉修正意见,引起AMI的冠状动脉闭塞发生率依次为LAD（44%-56%），RCA（27%-38%）和LCX（17%）。心电图诊断梗死相关血管准确性不同，分别为LAD90%，RCA 70%-80%，LCX 50%。,(一)前壁/前间隔/前侧壁心梗(LAD闭塞),LAD近端闭塞后，ST段抬高1mm 最常见于V2导联（敏感性91%-99%）。V2 V3最明显。 其次提示LAD闭塞、I、aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段压低，有良好的相关性。 新近提出： a.aVR导联ST段抬高（特异性95%） b.侧壁导联原有的间隔性Q波消失(特异性84%) c.V5导联ST段压低（特异性96%） d.右束支阻滞（特异性100%）,前间隔AMI（V1-V3导联ST段抬高），多由左前降支中段或远端闭塞引起。 长LAD “包绕”心尖区及隔面，当其远端发生闭塞时可在前壁及下壁导联出现ST段抬高。 如果、aVF导联ST段抬高伴V1导联ST段抬高，但V2导联ST段压低，多系右室AMI。,（二）前壁/高侧壁心梗（第一对角支闭塞）,左心室前侧壁由第一对角支和第一边缘支双重血供发生AMI时,、aVL导联ST段抬高。 第一对角支闭塞时，出现两个不相关导联aVL和V2出现ST段抬高，伴有、aVF或V4导联ST段压低. 左回旋支第一边缘支闭塞，出现、aVL导联ST段抬高，伴V2导联ST段压低。,（三）下壁心梗(RCA或LCX闭塞),下壁心梗表现、aVF导联ST段抬高80%-90%由RCA引起，10%-20%由LCX引起。 鉴别要点： a.RCA引起aVL导联ST段压低，LCX引起aVL导联ST段多无压低。 b.RCA引起导联抬高导联抬高（右室AMI）LCX无此现象。 c.RCA闭塞 V1-V3导联多无压低 LCX闭塞 V1-V3导联ST段压低 d.导联ST段抬高/ V3导联ST段压低 RCA0.5 LCX1.2 e.V7-V9导联ST段抬高，多见于LCX闭塞。,（四）侧壁和后壁心梗（LCX闭塞）,LCX闭塞 ST段抬高主要见于、aVF导联，其次V5-V6和aVL导联。 LCX引起后壁心梗，更准确方法为描记V7-V9导联。,总之，心电图诊断梗死相关动脉的研究虽有新的进展，但仍存在一定问题，有待进一步研究和探讨。,类似心梗的心电图,急性肺栓塞 S1Q3T3， Q3T3可误为膈面心梗 V1-V3常见T波倒置，ST段轻度弓背状抬高，似前间壁梗死 鉴别： III导Q波非病理性的、III及aVF之ST段亦不抬高、为一过性的且伴电轴右偏,慢性肺心病,顺钟向转位，V1-V4甚至V5V6可为QS波而误为前壁心梗 心尖向后，II、III、aVF出现深Q波，可误为隔面心梗 鉴别 电轴右偏及顺钟转、肺性P波,急性心包炎,临床胸痛及呼吸困难似心梗，心电图似超急期 鉴别： 抬高的ST段凹面向上、且变化广泛 无损伤期损伤阻滞、T波宽而高 无病理性Q