我支气管结核的诊断与治疗.ppt

,咸阳市中心医院呼吸内科 党焱,支气管结核的诊断与治疗,说起林黛玉无人不知她的悲惨人生，而很多人对于肺结核(肺痨)的认识也源于她。,定 义 结核病是由结核分支 杆菌感染引起的慢 性呼吸道传染病。,( tracheobronchial tuberculosis)是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨的结核病,是肺部结核的一种类型。占肺结核10%左右 。也称支气管内膜结核、气管-支气管结核，简称支气管结核。,支气管结核(EBTB),国外有学者报道，活动性肺结核患者10%-40%合并气管支气管结核，其中菌阳患者60%-70%，菌阴患者25%-30%，另外5%-10%患者肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管、支气管。,全球有三分之一的人曾经受到结核杆菌的感染,中国,印度,南非,俄罗斯,秘鲁,位居全球第二,流行病学,我国疫情,就诊率低,诊断率低,支气管结核,感染机会增多,高耐药率,主要 原因,发病率高的原因,1993年WHO宣布 结核病处于“全球紧急状态”,98年再次提出控制结核“刻不容缓” 每年3月24日定为结核病防治日,广州市胸科医院对5071例肺结核患者进行了支气管镜检查，确诊为EBTB患者727例（14.3%），其中30岁以下患者占40.2%，大多数并发EBTB的患者均为我国劳动大军组成成员，如果不及时发现和治疗，将是我国劳动力市场的一个打击。 支气管结核的病灶位于气管、支气管，直接与外界相通，具有比一般肺结核更大的危害；有时被误诊为肺炎、肺癌而延误治疗。,49岁，咳嗽、脓痰、发热20余天,支气管镜下可见右主支气管管壁被坏死物 覆盖，管腔呈溶洞样改变；痰检抗酸+,1、EBTB传染性较强 肺结核是由结核分枝杆菌引起的经空气传播的呼吸道传染性疾病。带菌的空气微粒是肺结核传播的主要途径。活动性肺结核患者在咳嗽、大声说话、打喷嚏时，细菌会随着飞沫排出，直接感染新宿主。咳嗽是EBTB患者的常见症状。有报道EBTB患者呼吸道症状明显，其中以咳嗽（97.8%）最为常见，其次为咯痰（87.8%）；在EBTB患者中痰菌阳性者占71.2%。因此，对EBTB患者的诊断延误，将可引起结核分枝杆菌在社会人群中广泛传播。,2、EBTB是耐多药结核病产生的危险因素 我国气管支气管结核诊断和治疗指南明确指出：EBTB治疗的主要目的是，治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。初治患者抗结核化学治疗总疗程要求不少于12个月。因此，EBTB早期诊断、早期治疗及全程治疗十分重要，是防止耐药产生的关键。早期一项研究提示：初治肺结核并发EBTB患者治疗后的2个月末痰菌阴转率仅为59.0%。如若临床上忽略并发EBTB的存在，其患者疗程不足或病情反复，可导致产生耐药结核病。EBTB易出现气道狭窄和堵塞，使气道引流不通畅，造成结核病患者迁延不愈，成为慢性排菌患者。,3、继发肺部感染 一方面EBTB使气道狭窄、扭曲变形，甚至闭锁、气道引流不畅，导致肺不张及阻塞性肺炎；另一方面EBTB患者常并存肺部空洞，以炎症浸润型为主，空洞内干酪坏死组织引流受阻，造成继发肺部感染；第三，EBTB患者的肺组织结构受损，气道排痰自洁能力下降，易引起其他病原体或条件性致病原感染。后期出现呼吸困难，甚至窒息导致患者死亡。,惋惜的病例,因此 结核科医生要提高对EBTB危害性的认识，对疑似患者开展支气管结核筛查，减少误诊及漏诊。 对EBTB患者开展气道腔内介入治疗能够有效引流肺部分泌物及干酪样坏死组织，有利于减少继发肺部感染及改善患者肺功能。,治疗后气管恢复通畅,支气管结核诊断方法,临床表现,影像学诊断,痰结核分枝杆菌检查,电子支气管镜检查,结核菌素试验,病理学,-干扰素释放试验,临床症状： 病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。 中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断,刺激性剧烈咳嗽 咳痰 声音嘶哑-喉结核 咯血 痰中带血 呼吸困难,午后潮热 倦怠乏力 月经不调 消瘦盗汗,临床表现,呼吸症状,全身症状,病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音， 当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失,体 征,中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断,气管及中心气道（气管、主支气管和中间段支气管等）狭窄时，咳嗽声如“犬吠”，吸气性呼吸困难 可闻及吸气相肺部哮鸣音、干湿性哕音及呼吸音减弱 出现胸廓不对称、气管偏移,体 征,气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等,影像学诊断,中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断,值得注意的是 很大一部分仅表现为轻微的支气管肺炎征象；甚至胸部CT未见明显异常,实验室检查： 1 ：细菌学检查：a) 涂片显微镜检查阳性； b) 分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群 2 ：分子生物学检查：结核分枝杆菌核酸检测阳性 3 ：结核病病理学检查 4、免疫学检查 结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性 -干扰素释放试验阳性。 结核分枝杆菌抗体阳性。,其他技术：如PCR、核酸探针、色谱技术以及采用免疫方法检测特异性抗原和抗体等,痰结核分枝杆菌检查,诊断支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的必要手段,电子支气管镜检查,肺结核的诊断 以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。 以病原学、病理学结果作为确诊依据,气管支气管结核的确诊,1、支气管镜检查气管和支气 管病变+气管、支气管病理学检查 2、支气管镜检查气管和支气管病变+ 及气管、支气管分泌物病原学检查（涂片 显微镜检查阳性、分枝杆菌培养阳性或 结核分枝杆菌核酸检测阳性）,炎症浸润型 溃疡坏死型 肉芽增殖型,瘢痕狭窄型 管壁软化型,支气管结核类型,图2炎症浸润型 图3溃疡坏死型 图4肉芽增殖型 图5瘢痕狭窄型（管腔狭窄）图6瘢痕狭窄型（管腔闭塞）图7管壁软化型（近端）图8管壁软化型（远端）图9淋巴结瘘型（破溃期）图10淋巴结瘘型（破溃后期）,治疗原则,最大限度恢复病变 段气道的通畅 改善肺通气和引流 尽可能保全肺功能,尽快控制结核感染 避免耐药的产生 预防或减轻病变段气道遗留下器质性狭窄或软化,肝损害 神经炎,完全 杀菌剂,肝损害 过敏反应,听力损害前庭功能失调,半 杀菌剂,肝损害胃肠道反应,异烟肼：,利福平：,链霉素：,吡嗪酰胺：,抗结核药物+介入治疗,视神经炎,乙胺丁醇：,抑菌剂,常用经支气管镜介入治疗方法,支气管镜检查的适应症,支气管镜检查的禁忌症,新近的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史,严重的高血压及心律失常、活动性大咯血,全身情况极度衰竭,多发性肺大疱、疑有主动脉瘤,严重的上腔静脉阻塞综合征,不能纠正的出血倾向、严重心肺功能障碍,术前准备,镇静剂及阿托品 麻醉方式 局部喷雾麻醉 全身麻醉（吸入或静脉）,输血前全套 血常规和血小板计数 出凝血时间 心电图 氧合指数90%上（血气分析）,镇静麻醉,术前常规检查,介入方式 引导方式 全身情况,治疗方法选择,冷冻+针形电刀+球囊扩张+镜下注药,冷冻+氩气刀+电刀+镜下注药,冷冻+镜下注药,冷冻+镜下注药,支架置入,I型：炎症浸润型 冷冻及镜下给药,治疗前,治疗后,型：溃疡坏死型 镜下给药+冷冻,治疗前,治疗前,治疗中,治疗中,型：溃疡坏死型 镜下给药+冷冻,治疗前,治疗前,治疗中,治疗后,型（肉芽增殖型）冷冻+注药（氩气、电刀）,治疗前,治疗后,型：瘢痕狭窄型冷冻+球囊扩张,型：瘢痕狭窄型冷冻+球囊扩张,型：瘢痕狭窄型 未治疗管口闭锁,V型（管壁软化型）可回收支架,型：淋巴结瘘型 局部用药+冷冻,治疗前,治疗后,治疗后,型：淋巴结瘘型 局部用药+冷冻,用药前,用药前,用药中,用药中,用药中,其他：结核张力性空洞局部喷洒药物+冷冻,治疗前,治疗中,治疗中,治疗后,冷冻治疗是利用致冷物质（液态二氧化碳）产生的局部超低温（-70度），作用于病变组织，引起一系列物理化学变化，导致组织细胞坏死，从而达到治疗目的的治疗方法,冷冻治疗,原理 冷冻时产生的是一种冷冻生物学的综合效应， 正常和新生的细胞，均可由于极度冷冻而产 生不可逆的损害、破坏从而崩解死亡 特点 具有杀伤效果可靠、出血少、局部神经 麻醉以及防止肿瘤转移等特点,冷冻治疗的基本原理和特点,冷冻治疗的作用机制,1、当温度快速下降到0以下时，首先在细胞间隙产生冰晶，细胞内液外渗，细胞脱水皱缩，导致细胞赖以生存的环境 2、细胞内的蛋白质和酶的结构发生变性 3、低温引起脂蛋白变性解体，细胞膜破裂，细胞崩解。酸性增加，pH值下降可达40以下，最终导致细胞的死亡,一、即时效应,1、冷冻使微血管收缩，血流减缓，微血栓形成，阻断血流，导致组织缺血坏死。 2、血管通透性增加，血浆外渗引起局部水肿，血管内血液浓缩，黏稠度增大，流动缓慢，血管壁内的促凝物质激活内源性和外源性凝血机制，诱发组织代谢障碍,二、延时效应,1、冷冻治疗不仅能直接杀伤局部肿瘤细胞，而且伴有继发的免疫杀伤作用 2、冷冻杀伤肿瘤细胞后，肿瘤组织的抗原性(即肿瘤特异性抗原TSA)具有激发机体产生免疫抗体和提高机体细胞免疫反应的能力,三、免疫效应,经支气管镜冷冻治疗的优点,(1)微创、患者耐受性好 (2)操作简便易行、安全有效 (3)近期疗效显著，很快缓解临床症状 (4)明显改善生活质量 (5)增加机体抗肿瘤免疫力 (6)支气管镜具有较好的可弯曲性，治疗 3至4级甚至更远端病变 (7)可根据病情重复治疗,经支气管镜冷冻治疗适应证,(1) 不能手术的中央型肺癌，即气管、 支气管腔内肿瘤的姑息治疗 (2) 肺癌术后残端复发、支架植入后支 架两端以及腔内再狭窄的治疗 (3) 其他良性或恶性支气管肺部疾病， 如支气管结核、类癌、肉芽肿、淀 粉样变、气管-支气管软骨发育不 良、脂肪瘤、息肉、平滑肌瘤等 (4) 去除异物、血块、痰栓,常用治疗设备,库兰冷冻治疗仪,冷冻探头冰晶,治疗步骤,一、常规支气管治疗麻醉 二、气管镜进入气管后，首先确定病变部位及 阻塞、狭窄程度，清理病灶表面的分泌物 和积血，决定冷冻治疗方法（冻溶或冻切） 三、冷冻探针经活检孔插入，探头的金属末端 置于病灶中央或边缘，踩下治疗开关。冰 球形成后，同时拔动气管镜和冷冻探针， 将冻在冰球上的组织撕脱，即“冻切”； 探头置于病变部位，持续进行冷冻，松开 开关，使得冰球自然溶解，即“冻溶”,对于松软、明显凸入管腔的病变宜选择冻切的方式以快速解除气道阻塞；对于糜烂充血、接近管壁或较为实性的病灶，宜选择冻溶的方式；对于适合冻切但易出血的病灶，可先用氩气刀凝固治疗，然后再进行冻切,冷冻方法的选择,典型病例,例1： 23岁男性，右中间支气管结核后瘢痕狭窄，患者气短明显，经3次球囊扩张治疗，管腔明显扩大，症状缓解,2013年第一例成功完成的球囊扩张术,例2：48岁男性 气管结核后遗留气管上中段极度狭窄表现为气短，活动耐量差,最狭窄处仅1mm,针形电刀放射状切割狭窄处并球囊扩张,治疗后狭窄处明显变宽，镜身可顺利通过,例3：患者魏某，女，24岁，以“咳嗽 2年”就诊。入院后支气管镜示左主支气管极度狭窄，遂给予球囊扩张术，术后第二天突发胸痛,2次左主支气管冻融及肉芽清除，球囊扩张治疗后,6次治疗后左主支气管恢复通畅，粘膜光滑，肉芽清除,例4：患者女，23岁，主因咳嗽、气短就诊。支气管镜检：气管中下段、右肺中间段粘膜充血、肿胀，可见坏死及肉芽组织附着,右肺中间段下叶基底段管口,冷冻治疗中,治疗后气管粘膜光滑,右肺中间段下叶基底段管口治疗后,例5：44岁女性，咳嗽、咳痰2月，气短8天。于“西安交大一附院”就诊，胸部CT示：右肺炎症；于“当地医院”住院抗感染治疗8天，咳嗽减轻，痰量减少，但仍气短，复查胸部CT见右肺病灶无明显吸收，就诊我院,支气管镜下见双侧声带点状坏死，气管上段、中段、下段全程、右肺中叶外侧支管口坏死物覆盖、堵塞，荧光缺失。病理结果提示：“右肺中叶、气管”肉芽肿性炎及凝固性坏死，特殊染色：抗酸（+）。,前后6次支气管镜下冷冻治疗联合抗结核治疗，气管坏死物基本消失，粘膜恢复光整,例6： 患者李某，女性，29岁，以“间断咳嗽2年，加重1周”之主诉入院。 胸部CT（2018.7.19三原县医院 阅片）：双肺上叶、左肺下叶片状渗出影。,支气管镜：气 管：中下段可见白色坏死物附着在右侧壁；右主支气管壁可见大量白色坏死物附着。,第一次冷冻治疗,经过8次冷冻治疗,首次镜下表现,首次冷冻治疗后,8次冷冻治疗后,例6：72岁女性，2018年4月诊断为肺结核，给予服药治疗,2018年10月6日因咳嗽、咳痰、喘息入住我科 ，既往慢支病史10余年，故诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作。 查体：右肺可闻及吸气相干啰音，对症治疗后喘息缓解不明显，结合4月前曾患肺结核