氧气疗法.ppt

氧 气 疗 法,河北大学附属医院 急诊科 张冰,Quiz,请正确命名以下氧疗装置,Quiz,在标定的氧流量下, 以下氧疗装置的吸入氧浓度为多少?,QUIZ,鼻导管吸氧1 L/min时 FiO2 = 21% + 4 1% = 25% 鼻导管吸氧10 L/min时 FiO2 = 21% + 4 10% = 61%? 鼻导管吸氧20 L/min时 FiO2 = 21% + 4 20% = 101%!,FiO2 = 21% + 4 氧流量%,氧疗的现状,住院患者最普遍应用的治疗 50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗,Small D, Duha A, Wieskopf B, et al. Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients. Am J Med 1992; 92: 591-595,氧疗的现状,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,氧是维持生命的必需物质之一，正常成人氧储存约为1500ml，静息状态每分钟耗氧量约250ml，缺氧4-5分钟即可对大脑造成不可逆性损伤。,改吸40氧，肺及血中氧含量上升至1600ml，可耐受呼吸停止分钟； 若吸100%氧，肺及血内氧含量可达3300ml，耐受呼吸停止时限延长至11分钟。,氧气疗法： 是指通过简单的连接管道在常压下向气管内增加氧浓度的方法，简称氧疗。 氧疗用于低氧血症导致的缺氧，其最终目的是纠正缺氧。,低氧血症： 动脉血氧分压低于正常预测低限，正常PaO2=100-0.3年龄5mmHg，临床上PaO260mmHg称为低氧血症。,引起低氧血症的原因： 1、吸入氧浓度或氧分压不足 2、通气障碍 3、气体弥散障碍 4、V/Q失调 5、动-静脉分流,缺氧： 指氧的供给不能满足机体需要，或组织由于氧化过程障碍不能正常利用氧，使机体发生代谢、功能和形态结构的变化，严重时甚至危及生命。,引起缺氧的原因： 引起低氧血症的原因 影响氧气运输和利用的原因,贫血性缺氧(anemic hypoxia) 血红蛋白水平降低 CO中毒 失血过多 高铁血红蛋白,影响氧气运输的原因,影响氧气运输的原因,循环性缺氧(circulatory hypoxia) 心率减慢 心输出量降低 休克 栓塞,影响氧气运输和利用的原因,组织中毒性缺氧(histotoxic hypoxia) 氰化物中毒 酒精中毒,氧疗的适应症,理论上，只要PaO2 降至正常水平以下就可以给予氧疗。 单纯低氧血症的急性患者：PaO260mmHg或SaO2 90%：高浓度氧气吸入。 低氧伴高碳酸血症的患者：PaO250 mmHg时才给予氧疗，且氧浓度应该控制在较低水平。,心跳呼吸骤停 低氧血症(PaO2 24 bpm),ACCP/NHLBI推荐意见,对于氧分压正常的缺氧，如：心输出量减少、急性心梗、贫血、CO中毒、急性高代谢状态等，目前看法不一，但通常做法是：在明确诊断后，不管是否处于需要氧疗的水平，一般均给予氧疗。,氧疗的禁忌症：,百草枯中毒：高浓度氧会增加其毒性作用。 使用博来霉素患者：博来霉素为碱性糖肽类抗癌药物，可引起肺炎样症状及肺纤维化，高浓度氧会加重这种副作用。,临床上给氧方法：,氧疗装置的分类,低流量装置,高流量装置,低流量吸氧装置,鼻导管,恒定氧流量 鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir) 平均容积50 ml 相当于解剖死腔的1/3,鼻导管,吸入氧浓度不确定 -除受氧流量影响外，也取决于呼吸频 率、潮气量和呼吸方式。 高流量可能引起患者不适 -导致鼻粘膜干燥、痰液结痂 氧流量 6 lpm时, FiO2不再增加,鼻导管,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,分钟通气量与FiO2,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,鼻导管,优点 使用方便 耐受良好 活动自如, 方便吃饭及交谈,缺点 分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度( 0.40) 不能用于鼻道完全梗阻的患者 可能引起头痛或粘膜干燥 容易移位,注意事项,氧流量最大6 lpm。 氧流量 6 lpm, 应更换其他吸氧装置。 避免固定过紧，检查鼻孔或耳廓有无压迫 氧流量 4 lpm时, 使用湿化瓶可使患者感觉舒适。,普通面罩,最常用的吸氧装置 密闭性差, 通气孔较大 利于空气进入 储氧部分(reservoir) FiO2高于鼻导管, 但仍不固定 FiO2 0.60 CO2可能蓄积在reservoir内, 造成高碳酸血症,普通面罩,普通面罩,优点 吸入氧浓度略高于鼻导管 0.350.55,缺点 分钟通气量大的患者很难达到高FiO2 影响进食、咳痰 可能导致皮肤刺激 FiO2不准确,注意事项,氧流量至少6 lpm 冲走呼出气中的CO2 防止重复吸入CO2 将面罩覆盖口, 鼻及下巴, 并将可弯曲金属条固定在鼻梁 调整头上的弹力带, 以利固定并保证患者舒适,储氧面罩(部分重复吸入),= 普通面罩 + 储氧气囊 外观与非重复吸入面罩相似 储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣 储氧气囊内充满氧气 提高FiO2,储氧面罩(部分重复吸入),面罩上有单向活瓣, 容许呼气, 但吸气时空气不能进入, 确保吸气相所有吸入气来自储气囊。 呼出气的前三分之一（呼气流量大于氧流量时）进入储气囊和供氧混合，剩余部分通过呼气孔排出。,储氧气囊面罩(部分重复吸入),储氧面罩(非重复吸入),= 普通面罩 + 储氧气囊 储氧气囊与面罩之间有单向活瓣 面罩上也有单向活瓣,储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩,优点 更好控制FiO2 非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2 短期应用有效 不会导致粘膜干燥,缺点 需要密闭 可能导致不适 可能刺激皮肤 影响进食及交谈 无法进行雾化治疗 不应长期使用,储氧气囊面罩: 注意事项,任何时候储气囊必须保持充满状态 如果吸气时储气囊塌陷超过一半, 增加吸入氧流量, 直至观察到吸气时有少量放气 防止气囊打折 随时保持气囊自由膨胀 确保气囊与面部贴合良好, 单向活瓣工作正常,简易呼吸器,面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气 吸气时, 由气囊提供氧气, 不与空气混合 FiO2固定,高流量吸氧装置,Venturi面罩,利用Venturi原理 增加面罩的氧气流量 限制进入面罩的空气流量 可控制FiO2 不受患者呼吸状态影响,Venturi效应,Venturi管,Bernoulli effect 1/2 2 + p = constant : 密度 : 速度 p: 压力,Venturi面罩与普通面罩,吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响 气流流速 最大吸气流速,Venturi面罩,优点 提供恒定的FiO2 适用于COPD患者,缺点 不能提供高的FiO2 - 0.24 - 0.50,Venturi面罩: 注意事项,确保氧流量与Venturi装置标记一致, 才能保证FiO2准确,空气氧气混合器,利用中央供气系统空气及氧气 可连接呼吸机 FiO2 0.21 1.00 可连接流量表(flow meter),氧疗中的湿化,正常人体呼吸道有过滤、加温、湿化吸入气体的功能，但氧流速在1 - 4L/min时，不论使用鼻导管或面罩，口咽或鼻咽部均能对吸入气体充分湿化。但更高的流速或直接经气管内给氧，应对气体进行充分湿化。,气雾装置: 雾化面罩,气雾装置: T管,低流量吸氧装置适应症,潮气量 300 700 ml 呼吸频率 25 bpm 呼吸方式 规律, 一致,高流量吸氧装置,提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍 保证患者所吸入的氧气不被空气稀释 FiO2维持恒定,不同吸氧装置的比较,不同吸氧装置的用途,不同吸氧装置的用途,氧疗初始设置,控制性氧疗,患有慢性肺部疾病、呼吸衰竭的病人，PaCO2 上升，呼吸中枢对CO2 的改变已不敏感，病人依赖低氧的刺激来维持其通气量。 若无控制地吸入高浓度氧，低氧血症虽可暂时缓解，但通气量会进一步下降，PaCO2 进一步上升，甚至有达到CO2 麻醉的危险。,对这一类呼吸衰竭的病人进行氧疗，必须在维持满意的PaO2 与渐进性意识障碍之间，寻找合理的解决办法，即在治疗中要兼顾这两个方面的问题，这便是控制性氧治疗的基本设想。 控制性氧疗开始时，最好先给病人吸入24%氧，若PaCO2上升不超过2.6 kPa（20 mmHg），可更换氧浓度为28%的面罩。若病情无变化，便可以给予更高浓度的氧。,氧疗的并发症,CO2 蓄积 吸收性肺不张 晶状体后纤维组织形成 氧中毒 火灾危险 湿化或雾化系统微生物污染,（一）CO2 蓄积,吸入高浓度氧有二种情况引起CO2蓄积： 一为慢性阻塞性肺病，此类病人长期血内PCO2 升高。CO2 已丧失兴奋化学感受器的作用，呼吸只依赖低氧作为驱动力，一旦吸入高浓度氧，驱动作用消失，病人通气量低落，CO2 蓄积而致CO2麻醉。,另一种情况是慢性低氧血症病人，通气灌流比（V/Q）低下的区域，因低氧而收缩的血管，吸氧后有不同程度的舒张，而增加CO2蓄积。 这两类病人吸氧虽有潜在危险，但并不是氧疗的禁忌，因为病人PaO2 下降，常在46kPa（3050 mmHg），不吸氧不能缓解严重低氧血症，只是吸氧浓度应予控制。,（二）吸收性肺不张,呼吸道不完全阻塞的病人，呼吸空气时，肺泡内氧被吸收后，留下氮而维持肺泡不致塌陷。 吸氧后，V/Q低下的肺泡内，大部分氮被吸入的氧所替代，由于肺泡内氧迅速弥散过肺泡壁而进入循环，肺循环吸收氧的速度超过吸入氧进入肺泡的速度，而致呼吸道部分阻塞的肺泡萎陷。,急性呼吸衰竭病人，小支气管周围水肿及小气道内有分泌物，易造成低V/Q区。若FiO2 超过0.6，肺泡可萎陷而形成分流区。肺的下垂部肺泡比较小，又易聚存水肿液及分泌物，故吸收性肺不张易见于肺的下垂部。,预防的方法： 吸氧浓度尽可能不要超过60% 若施行通气治疗，可用呼气末正压通气 鼓励排痰,（三）晶状体后纤维组织形成,妊娠四个月内胎儿，视网膜尚未出现血管，四月后才开始血管化过程，直至足月娩出后一个月，才完成血管化。视网膜上未成熟的血管，易受氧的损害。 视网膜血管改变与PaO2高有关，也与血管未成熟有关。,新生儿吸氧应注意： 吸氧不要使FiO20.4 应监测视网膜血管直径改变，由于婴儿取血困难，不易常规行血气检查，故此方法是有价值的监测措施,（四）氧中毒,目前认为氧中毒所造成的特殊的细胞损害，主要归因于细胞内产生氧自由基或其它化学活性的氧代谢物。,早期表现为胸骨后疼痛，吸气时加重，刺激性干咳等。若继续吸入高浓度氧，即可出现肺顺应性和弥散功能下降，进行性发展为呼吸窘迫、呼吸衰竭甚至死亡。 临床表现具有滞后性、非特异性。 尚无一项可帮助确诊的辅助检查。,临床表现,中毒的肺部损害有可能恢复，但后果严重。因为肺部损害使动脉血氧合不全，而治疗又需要提高PaO2以解除低氧血