NCCN要点与合理用药.ppt

NCCN 2010年指南更新要点 及用药选择,NCCN成人癌痛临床实践指南目录,NCCN 2010,2010 NCCN成人癌痛临床实践指南,癌痛的筛查和评估,2010 NCCN指南更新：癌痛评估,应按时、按需增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关,麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材) NCCN 2007,如何正确增加奥施康定剂量？ (增加百分之几？),爆发痛的治疗,应给予短效阿片药物治疗； 剂量选择：一般为日剂量的10-20%或1/6; 药物选择：常用口服即释吗啡 国内治疗爆发痛常见的问题： 缺乏病因评估 多采用有创途径 剂量不合理 药物、剂型单一,短效阿片药物滴定,2005版NCCN指南阿片滴定方法,SIGN 2008版短效阿片药物滴定方法,我国适合的滴定方法和策略,单一药物镇痛原则,即释羟考酮(非复方制剂)作为一种高效阿片类镇痛药具有独特的药代动力学优点：口服生物利用度高、清除半衰期短 滴定合适后，给予长效羟考酮制剂(奥施康定)维持,控释吗啡滴定,控释吗啡滴定适应症： 非严重性疼痛 依从性差或门诊患者 剂量确定 成人，规律口服弱阿片类药物疼痛不控：30mg 老年人，虚弱患者：10mg,牛津临床姑息治疗手册,评估、滴定、再评估,对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的,2010 NCCN成人癌痛临床实践指南,关于给药途径的选择,奥施康定,2010 NCCN指南更新：给药途径,坚持口服首选原则 有效不换药,坚持使用奥施康定片，显著提高患者顺应性,1823例患者应用奥施康定片治疗中至重度癌痛不良反应小，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.,坚持使用奥施康定片，显著提高患者生存质量,Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest. 2007;27(4):259-267.,奥施康定显著降低中度疼痛患者NRS分值(p0.01)； 同时增加患者QOL评分值(p0.01)； 除便秘、恶心、呕吐及嗜睡外未见其它严重不良反应。,奥施康定大剂量服用，耐受性依然良好,Fabio Ferrarese, et al. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2008; 4(4):665-71.,2010 NCCN成人癌痛临床实践指南,奥施康定片 独特AcroContin控释技术,双相释放模拟图,AcroContin控释技术 血药浓度特点及优势,ACROCONTIN技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久,即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56.,血药浓度,奥施康定片 可满足快速与持续镇痛的双重需要,2006年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,2006年中国奥施康定上市后临床研究,2010 NCCN成人癌痛临床实践指南,慢性疼痛和不充分镇痛,慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延续 由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍，甚至可以使人的躯体发生永久性的损毁 由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的持续性重塑(Neuroplasticity),阿片类药物的维持治疗原则,控缓释阿片维持治疗一般原则,控缓释阿片维持治疗,国内阿片药物维持治疗常见问题 副作用及晚期患者合并症状控制经验不足 药物转换比较随意，转换剂量不准确 同时使用两类阿片药物 剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量,2010年NCCN指南更新： 副作用和合并症的防治,便秘,晚期肿瘤患者便秘的特点：不可耐受 积极防治 药物与非药物治疗手段相结合 掌握常用药物的特点 治疗应有针对性,便秘的防治药物分类,关于甲基纳曲酮,第一个阿片受体外周拮抗剂 起效快，给药数分钟后起效 疗效比刺激性泻剂和软化剂好 多种剂型，多种给药途径，起效途径不唯一,恶性肠梗阻的药物治疗,首选给药途径 给予恰当的镇痛治疗 根据梗阻程度选择止吐药物 抑制胃肠消化液分泌的药物使用 糖皮质激素的作用及疗效 避免使用的药物,恶性肠梗阻治疗策略,评估病因及预期生存，区别对待 评估手术、支架或内镜下治疗的利弊 合理选择药物治疗 尽量避免胃肠减压 关注药物副作用及相互作用,呼吸抑制,谨慎使用解救药物 如果出现呼吸异常或急性意识障碍， 考虑给予纳洛酮,奥施康定不良反应的特点,奥施康定不良反应可耐受,Martin E. Hale, et al. The Clinical Journal of Pain.1999; 15(3):179-83.,双盲、交叉、对照研究：奥施康定治疗57例慢性中重度腰背痛患者的不良反应结果,2010 NCCN成人癌痛临床实践指南,阿片耐受,阿片未耐受患者 包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 阿片耐受患者 包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者,Opioid naive & Opioid Tolerance,未使用过阿片类药物患者的疼痛处理,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理,持续监护,2010 NCCN成人癌痛临床实践指南,2010 NCCN成人癌痛指南新变化,使用非甾体抗炎药(NSAIDs)应定期测肝功 在使用非甾体类药物时，须定期测肝功能，当转氨酶 高于正常1.5倍时停用该类药物 新版指南还指出，应用加巴喷丁和普瑞巴林时， 老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整， 后者也需要剂量滴定的过程,非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚,原则 如果2种NSAIDs治疗无效，调整治疗方案 如果治疗有效，但由于出现不良反应，可考虑换用其它 NSAIDs 注意联合用药对不良反应发生的评估(化疗/抗感染) 注意“天花板效应” 胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎 NSAIDs治疗的监测：基础血压、肾功能、血常规,合理选择阿片类镇痛药物,最佳镇痛药的选择取决于：疼痛强度、现行的镇痛治疗以及伴随疾病 吗啡、氢吗啡酮、芬太尼与羟考酮是美国常用的阿片类药物 纯激动剂(如可待因、羟考酮、羟吗啡酮等)是最常用的癌痛治疗药物 首选半衰期短的阿片类受体激动剂(更易滴定)：吗啡、羟考酮等,开始治疗时，应尽量明确潜在的疼痛机制，并诊断是否存在疼痛综合征,口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径,合理选择阿片类药物,三种强阿片类药物的比较,阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。,奥施康定片 AcroContin缓释技术：药物双相释放，快速持久镇痛,Data on file.,奥施康定片 AcroContin缓释技术：血药浓度更平稳,Mandema JW et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56. 梁文权生物药剂学与药物动力学,奥施康定片 血药浓度平稳且无“峰谷”现象,即释部分：初次使用使血药浓度迅速提高；重复使用使血药浓度平稳且持续12小时 缓释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象,2010 NCCN成人癌痛临床实践指南,不同强阿片类药物剂量转换,2010 NCCN成人癌痛临床实践指南,特殊疼痛的处理,癌痛病理生理学分类,伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、 搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉 挛痛 神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛,神经病理性疼痛止痛处方建议,抗惊厥药物 加巴喷丁 100mg-300 mg/d起始(900-3600 mg/d) 普瑞巴林的剂量改为150-300 mg/d，分3次给药 抗抑郁药物 阿米替林 25mg qd 起始 文法拉辛的剂量改为50-75 mg/d，分2-3次给药(75 225)mg/d 度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d(60-120mg/d) 局部药物 利多卡因贴剂 1%双氯芬酸钠凝胶或贴剂180mg qd or BID,阿片受体亚型与不良反应,奥施康定是一个更为广谱的止疼药,Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at