ICD-10-CMPCS病历书写相关注意事项及案例讨论-台中荣民总医院.ppt

整型外科 ICD-10-CM/PCS教育訓練,病歷組 103/07/04,2,ICD-9-CM不能續用及面臨的問題,導入至今，醫療科技已有重大改變及進步，無法正確反映當今醫療技術和特材之差異，導致醫療服務得不到適當的給付。 編碼結構受到限制，無法因應新增需求擴編。 無法與國際接軌，因各國大多已採用以ICD-10-CM為基礎發展臨床疾病分類。,ICD-10-CM/PCS於臺中榮總之推展現況,101年計畫案試行編碼 骨科部、泌尿外科、心臟內科、腸胃內科、免疫風濕科 102年計畫案試行編碼 胸腔內科、胸腔外科、神經內科、神經外科、新陳代謝科 103年健保特約醫院ICD-10-CM/PCS編碼實作獎勵方案 50%出院病人以雙軌申報 院內常見診斷以I-9為基礎進行1-10資訊化,ICD-9-CM與ICD-10-CM之差異,5,ICD-10-CM/PCS,診斷代碼數 處置代碼數,ICD-9-CM 13,677,ICD-10-CM 70,000,ICD-9-CM 3,768,ICD-10-PCS 71,924,5倍,19倍,Category 類別,Etiology, anatomic site, severity 病因，解剖部位，嚴重度,Extension擴充碼,第一個字元為英文字,ICD-10-CM代碼結構(診斷),Ulcer,ICD-10-PCS代碼結構(處置),代碼由七碼構成,Root Operation在工具書都有明確的定義 整外常見手術方式,Amputation,11,Amputation-Qualifier 1/3,12,Amputation-Qualifier 2/3,13,Amputation-Qualifier 3/3,14,AK&BK amputation後有案例討論,15,ICD-10-CM/PCS 病歷書寫注意事項及案例討論,ICD-9-CM,ICD-10-CM,Finger區分 Metacarpophalangeal / Transphalangeal Complete / Partial,參考資料:,Finger如何區分? Metacarpophalangeal / Transphalangeal,Transphalangeal,Metacarpophalangeal,醫師回答：Metacarpophalangeal joints以下的指骨編碼在Metacarpophalangeal,Amputation如何區分Complete / Partial,請問Nearly total amputation屬於？ S68.616 Complete traumatic transphalangeal amputation of right little finger S68.626 Partial traumatic transphalangeal amputation of right little finger 醫師回答:Nearly total還有組織連接應屬於partial,部分與完全截肢,是以外傷處是否有軟組織相連？ 醫師回答:是,Amputation如何區分Complete / Partial,Above-knee amputation,The femur was divided with an electric saw at the level about 10 cm from the upper border of the patella. 疾病分類人員無法判斷Qualifier的選取！,Below-knee amputation,Make two circular incision below the knee joint 10cm. 疾病分類人員無法判斷Qualifier的選取！,AK/Above-knee High ：proximal femur Mid ：shaft femur Low：distal femur,BK/Below-Knee High ：proximal tibia/fibula Mid ：shaft tibia/fibula Low：distal tibia/fibula,建議BK/AK是否可比照以下書寫方式？,醫師回答: A-K通常在Low B-K通常在High,手術建議書寫方式： Rt AK amputation ，distal femur 0Y6C0Z3 Rt BK amputation ，proximal tibia/fibula 0Y6H0Z1 High：The portion of the tib/fib closest to the knee,Debridement,手術紀錄應載明清創之深度及部位如： skin、muscle、subcutaneous tissue and fascia、tendon、nerve、bursa and ligament、joint,Deep的深度無法從procedure得知？,若醫師沒有書寫清楚可暫時由診斷來判定： Burn傷口通常是在skin Pressure sore可能在bone或皮下 骨髓炎通常會清到bone,TRAM Flap Reconstruction,前右側乳房全切除患者，入院移轉右側橫向腹直肌做為乳房重 建術TRAM Flap ( Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap) reconstruction 由關鍵字TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) flap reconstruction索引,25,0KXK0Z6,TRAM flap區分為Free 或Pedicled，手術方式請幫忙書寫為 TRAM free flap TRAM pedicle flap,醫師回答:本院大部分做的都是TRAM pedicle flap,STSG,手術過程沒有提及有作STSG，是否有作？,若有作STSG 、FTSG、Free flap，Skin graft 的取皮部位請載明donor site！,醫師回答：此為醫令帶入的關係並非有作！,Revision of scar contracture STSG,1.Revision of scar ： Excsion有切skin Release 沒切skin 2.此案例的STSG取皮處?,醫師回答：1.Revision通常有Excsion skin 2.STSG通常dornor site一般都在大腿同側,Rotation and advancement flap Transfer,002022111I,Advancement flap是否都為skin flap （轉移皮瓣的最深層組織在skin）?,醫師回答： Face大部分為skin 其他部位請參考procedure內容,Advancement flap 深度是否在Skin?,1. Advancement flap 深度在Subcutaneous Tissue and Fascia? 2.若起點為Subcutaneous Tissue and Fascia，第七碼要選擇被轉移的組織層是？,Q1.請問Local flap深度在Skin or Subcutaneous Tissue and Fascia? TransferSkin TransferSubcutaneous Tissue and Fascia,Q2.請問Distant flap深度在Skin or Subcutaneous Tissue and Fascia?,醫師回答:Local flap大部分TransferSubcutan