股骨头坏死塌陷防与治.ppt

股骨头坏死塌陷防治,汪廷祥,定义和流行病学,股骨头坏死（ONFH）、，又称股骨头缺血性坏死、是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的一类疾病，也是髋关节的常见致残性疾病，好发于2050岁（平均36岁）.,定义和流行病学,股骨头坏死，为常见的骨关节病之一。大多因外伤、激素、酗酒、风湿病、血液病、潜水病、烧伤、骨质疏松等疾患引起 其主要症状，从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制，最后造成严重致残而跛行。,自然病史,股骨头坏死的塌陷率非常高，约80%未经治疗的病例在14年内会发生塌陷，87%的病例从塌陷开始到需行全髋置换的间隔仅为两年，因此塌陷前期和塌陷早期（两个时期合称围塌陷期）是保髋治疗的黄金时期。,自然病史,股骨头坏死遵循坏死-修复-塌陷-骨关节炎的病理过程，围塌陷是整个自然病史的分水岭，一旦塌陷引负重区软骨不可逆的损害，骨关节炎将不可避免，从而导致关节病废，不得不进行人工关节置换,治疗目标,尽管人工关节置换已经取得了长足的进步，但是即使在最理想的情况下（可用30年的四代陶瓷关节），也无法确保年轻患者（50岁以下）的人工关节可以终身使用。因此，关节置换只能当作手术治疗，晚期股骨头坏死的终极手段，保留自身髋关节（“保髋”）仍是目前公认的治疗目标。,治疗目标,由于药物、理疗和负重保护等非手术方法不能有效避免坏死范围超过30%的坏死股骨头的塌陷，因此，对于这类病例目前仍以手术为主要保髋方法，手术的目标是：改善血运、清除病灶、替代植骨、和重建稳定,塌陷防治是股骨头坏死保髋治疗的关键,要解决塌陷防治难题，因此，制订合理的治疗方案除了要根据坏死的分期、坏死体积、患者年龄、关节功能、职业等综合考虑外，采用切实有效的方法重建股骨头内部结构稳定并改善其血供，为坏死病灶的修复和髋关节功能的存留提供扎实的基础。,塌陷防治是股骨头坏死保髋治疗的关键,为了达成上述塌陷防治的目标，临床中要妥善解决以下几个核心问题： 一 、改善股骨头表面的血供 二、是股骨头内部有效血供的重建 三、是坏死病灶的有效清除和替代,塌陷防治是股骨头坏死保髋治疗的关键,我们提倡的治疗策略是： 早中期精细化诊断 中西结合力保不换 要换不拖兼顾翻修.,围塌陷期意义与特点,围塌陷期 不是新的分期，但与各种分期相兼容 以ARCO分期 为例 围塌陷期ONFFH是指ARCO II期，（骨髓水肿、疼痛）ARCOIII期、塌陷4mm、疼痛6月,围塌陷期意义与特点,围塌陷期影像、临床特点 疼痛 可能将要塌陷 骨髓水肿（MRI软骨下皮质断裂（CT）关节没有形改变 切记、 疼痛：将要或已经塌陷的信号 疼痛：一定不是坏死的早期,围塌陷保髋治疗的方法,一、改善血供的治疗方案 1、血管融通术 2、腰交感神经调控 3、局部冲击波治疗 二、股骨头微创髓芯减压取髂骨植骨 三，股骨头坏死病灶清除头颈部开窗取髂骨植骨,围塌陷保髋治疗的方法,四、股骨头坏死病灶清除、缝匠肌肌瓣移植术 、取髂骨植骨打压 五、髋关节镜治疗股骨头坏死,腰椎交感神经调控,腰交感神经解剖（略） 腰交感神经调节（LSNB）的主要作用为扩张下肢血管，改善血流，增加局部的氧供应：；缓解疼痛，降低应激反应；促进坏死组织的修复,腰椎交感神经调节,人体在正常情况下，功能相反的交感和副交感神经处于相互平衡制约中。当 机体处于紧张活动状态时，交感神经活动起着主要作用 。 由于肢体的交感神经末梢多分布于动静脉吻合处，下肢的血管，尤其是皮肤及肌肉的细小血管平滑肌由腰交感神经支配并使血管保持一定紧张性。故对ANH患者患侧腰交感神经调节后，通过“失交感作用”可以使血管持久扩张，降低外周血管阻力，增加了侧支循环，使下肢股骨头的血流灌注量长时间明显增加,腰椎交感神经调节,腰椎交感神经调节,腰椎交感神经调节,腰椎交感神经调节,腰椎交感神经调节,腰椎交感神经调节,腰椎交感神经调节,旁正中入路患者呈俯卧位，标出L2椎体的棘突，在脊正中线旁开45cm，局麻下，用较短的812cm22G针，以7080角朝中线进针，深约46cm，触及横突，在距皮肤35cm处针体上放置标记，重新向下、向中进针，使针滑过椎体，进针至标记处，针尖应该位于椎体的前外侧缘的腰肌筋膜内，其他两点穿刺重复这个过程，在线透视下观察针尖的位置然后注入药液,全部患者在术前均签署知情同意书。患者俯卧，腹部垫枕。L2、L3、14三个椎体向患侧旁开45cm处。常规消毒，铺无菌洞中，行皮下及浅肌层局麻，将射频套管针从穿刺点进针，间断使用C行臂了解进针深度和方向，使针尖分别到达L2、L3、L4椎体前外侧缘处，此过程中患者无下无放射痛或麻木感。,固定好套管针，回抽无血无液后先行电刺激定位：插入射频电极，先用50Hz、1V电刺激，患者无会阴区、腹股沟区或下肢放射痛麻等异感，再用2Hz、2V电刺激，无下肢肌肉搐动，说明针尖位置准确。再行射频损毁：将2利多卡因从L2穿刺针注入3ml，并从L3、I4注入1ml，然后以80120s的参数对L2、L3、L4三个节段的交感神经节分别行靶点射频热凝毁损治疗，,并检侧患者会阴部无麻木。热凝完成后从L2穿刺针注入3ml造影剂，X线上见造影剂沿椎体的前外侧缘上下弥散，且不出现造影剂向腰大肌间沟扩散的影像后，从L穿刺针缓慢注入无水乙醇3m，并注射清浄空气05ml。让患者保持原体位不动15min后拔出穿刺针，然后用平板车送回病房，并嘱患者1小时内应保持与毁损时同一体位。常规运用抗生素预防感染。,局部冲击波治疗,局部冲击波治疗,体外冲击波最早用于治疗泌尿系统的结石并取得了显著的临床效果，后来随着人们对其物理学研究的不断深入，发现该方法作用于人体还有很多其他生物学效应，并在20世纪90年代应用于骨科相关疾病的治疗。在骨关节疾患中的应用主要为以下两个方面：1: 肌腱疾患：包括肩周炎、网球肘 ; 高尔夫球肘、肌腱炎、滑囊炎、髌腱炎跟腱腱鞘炎、跖筋膜炎及钙化性肌腱炎等。,局部冲击波治疗,2 : 骨与骨软骨疾患：包括骨折不愈合 ; 延迟愈合、骨折后假关节形成、跟骨骨刺、股骨头骨骺骨软骨病、胫骨结节骨软骨病及足舟骨无菌性坏死等。目前最重要的发现是该方法在治疗早中期股骨头坏死中的应用,局部冲击波治疗,体外冲击波属于声波的一种，能在极短的时间内（10毫秒）释放极大的能量，具有峰压高，周期短，频谱广特点，而且波在穿越人体组织时，其能量不易被浅表组织吸收，可直接到达人体的深部组织。当这些能量作用于股骨头时，可刺激股骨头内骨髓细胞和微血管内皮细胞，产生一系列生物学效应，促进局部骨组织再生、增加局部血流量，,局部冲击波治疗,同时通过物理刺激改善骨细胞微环境，共同抑制骨细胞坏死，修复骨缺损。通过大量临床实验，该方法可迅速缓解股骨头坏死时髋部疼痛症状，改善骨髓水肿，影像学检查可见坏死灶缩小，能够有效抑制病情进展。体外冲击波具有无创性，不需要麻醉，治疗过程中只有轻度的髋部不适感，不会产生明显的不良反应，对于患者而言，最重要的是治疗费用较低。,股骨头微创髓芯减压异体骨打压,图打压支撑植骨手术示意图 A 于大转子下2 cm股骨外侧中线处，以病灶为中心钻入直径2 mm的克氏针至股骨头下5 mm进行定位 B 扩孔器钻出骨隧道至软骨下5 mm，用自制“T“型扩孔器扩大骨隧道，清除坏死病灶 C 经隧道填松质骨粒，用不同直径及角度的植骨棒进行打压，改善或矫正塌陷的股骨头轮廓 D 植入同种异体腓骨，拧入钛合金松质骨螺钉，挤压固定腓骨,髋关节前外侧双切口、坏死病灶 清除、打压植骨、骨段支撑术,髋关节前外侧切口、坏死病灶充分清除、打压植骨、骨段支撑术,适应症：围塌陷期坏死范围较大，单纯骨隧道无法有效清除和替代股骨头负重面下坏死区死骨者,髋关节前外侧切口、坏死病灶充分清除、打压植骨、骨段支撑术,手术入路髋关节前外侧切口。切口髋关节前外侧改良SP小切口，显露股骨头颈部的前外侧。经股骨近端外侧转子间区的纵向切口，显露大转子附近骨质,取髂骨瓣,打压植骨和骨段支撑：取患者先切取髂骨瓣4cmx1cmx1cm备用，,髋关节前外侧双切口、坏死病灶充分清除、打压植骨、骨段支撑术,病灶充分清除： 头颈开窗采用、刮匙、 骨刀、也可以用高速 磨钻等工具充分清除 坏死病灶的死骨直到 负重区软骨下骨。,取自身的髂骨松质骨，通过窗口和骨隧道，采用骨棒打压松质骨粒到整个病灶清除区先用钻头钻孔减压，再用刮匙刮除坏死骨组织，尽可能将坏死组织祛除。冲洗刀口，先植入自身松质骨填充被挖空的股骨头，然后用带蒂骨瓣填入开窗的部分（蒂向外，松质骨向内），用可吸收螺钉固定。,髋关节前外侧双切口、坏死病灶充分清除、打压植骨、骨段支撑术,股骨头坏死病灶清除 缝匠肌肌瓣移植术,股骨头坏死病灶清除缝匠肌肌瓣移植术,先切取缝匠肌骨瓣4cmx1cmx1cm备用，盐水纱布保护。在切口内，显露股骨头颈部分，观察股骨头的变化，头颈交界处开窗1cm1cm，根据术前mri、x光片确定坏死病灶，先用钻头钻孔减压，再用刮匙刮除坏死骨组织，尽可能将坏死组织祛除。冲洗刀口，先植入自身松质骨填充被挖空的股骨头，然后用带蒂骨瓣填入开窗的部分（蒂向外，松质骨向内），用可吸收螺钉固定,治疗方法：患者仰卧，手术側臀部垫高3-5cm采用sp切口，沿髋骨翼内侧向上延长，切开皮肤、皮下组织游离保护股外侧皮神经。,股骨头坏死病灶清除缝匠肌肌瓣移植术,依次切开皮肤、皮下及深筋膜，于髂前上棘下方约25cm处缝匠肌表面找到股外侧皮神经，保护并牵向内侧。外旋下肢紧张缝匠肌，辨认缝匠肌与阔筋膜张肌之间的间隙，紧贴阔筋膜张肌内侧切开深筋膜，向两侧牵开剥离阔筋膜张肌在髂骨上的部分止点及股直肌，于其间隙分离，剥离股直肌的两个头即可显露髋关节前方关节囊。“T”型切开关节囊，暴露股骨头头颈端。,股骨头坏死病灶清除缝匠肌肌瓣移植术,缝匠肌骨瓣及松质骨的切取及移植用直径28mm的钻头于拟取骨瓣中心钻孔攻丝以便可吸收螺钉固定。沿缝匠肌近端12cm内外側缘游离缝匠肌至髂前上棘附着点，注意保留其表面的肌膜，用直径1cm环钻从距离髂前上棘4cm处取下髂骨条，并用刮匙取髂骨中间松质骨备植于骨折端。去除切取的髂骨条外側皮质，修整得与股骨颈骨槽大小相似,股骨头坏死病灶清除缝匠肌肌瓣移植术,温盐水湿敷缝匠肌骨瓣，将肌骨瓣从股直肌间隙下穿入，注意防止鏠匠肌扭转，以免影响骨块血运。将缝匠肌骨瓣植入股骨颈已修整好的骨槽内，全螺纹可吸收螺钉固定骨瓣。各个方向活动髖关节见骨瓣稳定，鏠匠肌张力良好，碘伏盐水及生理盐水反复冲洗切口，置负压引流管。逐层缝合关闭切口,髋关节镜治疗股骨头坏死,关节镜是一种微侵