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玻璃体疾病,徐州医学院眼科教研室 李 明 新,学习要点,【掌握】玻璃状体积血的常见原因与治疗。 【熟悉】飞蚊症的原因与治疗。 【了解】PVR的概念与分级 【了解】眼内炎的病因、临床表现与治疗,解剖生理复习,凝胶状态的透明体，占球后部5/6空腔。 为屈光介质，与角膜、晶状体、玻璃体共同组成屈光系统。 对晶状体、视网膜有支持和减震作用。 参与眼内组织的代谢及物质交换。 本身没有血管，可因邻近组织的病变而出血，化脓。,1.液化：玻璃体的基本病理改变 2.混浊,化脓性炎症 黄色脓液 化脓性炎症 棕色沙样 出 血 红色 3.增殖，机化条索牵引 白色,病理改变,脓性细胞,蛋白渗出,肿瘤,血细胞,一、玻璃体液化,为玻璃体的退行性变，见于老年人及近视眼患者。玻璃体由凝胶状态 液态，出现空腔，液化腔。 【症状】 飞蚊症； 不影响视力，极为常见，视野中浮动的黑色小体，在暗背景衬托下更为明显。,Syneresis,【查体】 裂隙灯下可见玻璃体腔内有光学空隙。 玻璃体漂浮物。 【治疗】 无特殊治疗,二、玻璃体后脱离 （posterior vitreous detachment）（PVD）,玻璃体后皮质从视网膜内表面分离 通常在玻璃体液化的基础上发生 【症状】 闪光感，眼前漂浮物； 不影响视力。,PVD,【查体】 玻璃体腔内环行混浊物（Weiss环） 玻璃体积血 视网膜周边牵引性裂孔 黄斑裂孔 孔源性视网膜脱离,正常玻璃体示意图,PVD及玻璃体漂浮物,PVD,玻璃体牵拉及 视网膜裂孔形成,玻璃体后脱离：检眼镜检查所见（Weiss环）,治 疗：,随访观察 治疗并发症 视网膜出血 玻璃体积血 视网膜裂孔 黄斑裂孔 孔源性视网膜脱离,二、玻璃体积血(vitreous hemorrhage),本身无血管，积血通常来自视网膜和葡萄膜 【病因】 1.视网膜血管病：糖尿病性视网膜病变，视网膜中央静脉阻塞，高血压，动脉硬化，视网膜静脉周围炎。 2.眼外伤或手术。 3.其他眼底病：视网膜裂孔、AMD、视网膜血管瘤、特殊类型的葡萄膜炎等。,【临床表现】 1.飞蚊症。 2.视力下降，根据出血量多少，视力下降程度不一。 【检查】 少量积血：玻璃体细小混浊/漂浮物。 大量积血：玻璃体呈血性红色，眼底不可见。,【并发症】： 血影细胞性青光眼 增殖性玻璃体视网膜病变 牵引性视网膜脱离,【治疗】 1、药物及物理疗法（疗效？） 治疗原发病 止血剂 促吸收药物：透明质酸酶、鸟激酶 2、手术治疗： 3个月积血不吸收的单纯玻璃体积血； 外伤性玻璃体积血不伴有视网膜脱离者一般在伤后710天考虑手术； 合并视网膜脱离的玻璃体积血需及早手术。,三、增殖性玻璃体视网膜病变 (proliferative vitreoretinopathy，PVR),玻璃体内及视网膜表面细胞增殖、收缩，造成牵引性视网膜脱离。 【基本病理过程】 RPE细胞在炎性因子刺激下，自视网膜裂孔内游离、移行、增生并有表型转化，分泌胶原，在玻璃体内和视网膜前、后表面形成增殖膜； 增殖膜收缩在视网膜内表面可形成星形皱襞、弥漫性皱襞、环行皱襞或前部收缩，造成牵拉性视网膜脱离。,PVR国际分类（1983）,A级：玻璃体混浊和色素颗粒。 B级：视网膜内表面皱褶，变硬，血管扭曲，裂孔边缘翻卷。 C级：全层的视网膜固定皱襞。 C1：固定皱襞占据1个象限 C2：固定皱襞占据2个象限 C3：固定皱襞占据3个象限,PVR国际分类（1983）,D级：4个象限均有固定皱襞。 D1：视网膜脱离呈宽漏斗状 D2：视网膜脱离呈窄漏斗状 D3：视网膜脱离呈闭合漏斗状,治 疗：,C级以下PVR：视网膜裂孔冷凝/光凝巩膜外节段性外垫压； 重症PVR：玻璃体手术。,PVR玻璃体手术：膜分离及切除,四、其他玻璃体病变,1、玻璃体炎症 由各种类型的葡萄膜炎或眼内炎引起； 视力不同程度下降； 玻璃体团块状、棉絮状混浊，严重者出现灰白色/黄色混浊，甚至积脓； 针对病因治疗，必要时行玻璃体切割术。,2、玻璃体寄生虫病,包括玻璃体猪囊尾蚴病、弓形虫病等； 玻璃体内可见虫体，光照下虫体变形、蠕动； 常伴玻璃体混浊和葡萄膜炎； 治疗：玻璃体切割术。,五、飞蚊症（floaters）,常见于玻璃体液化和后脱离； 生理性飞蚊症：病人有主觉症状，检查未见明显玻璃体病变； 注意散瞳检查眼底周边部，以防视网膜裂孔和视网膜脱离； 治疗：单纯飞蚊症无特殊治疗；有视网膜裂孔和视网膜脱离时按有关治疗原则处理。,六、玻璃体手术,1、现代玻璃体手术 玻璃体手术是70年代初发展起来的显微手术。它的出现被认为是眼科治疗史的一大革命，使许多过去被认为不治之症的眼疾获得治疗。 随着手术器械的不断改进与经验的积累，手术适应症不断扩大，在发达国家的眼科中心，玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶体植入，成为第二位主要的眼科手术。 玻璃体手术的主要器械为玻璃体切割机。,外伤性视网膜脱离进行玻璃体切割术,玻璃体视网膜手术系统,手术适应症,眼前段适应症： 软性白内障：玻璃体切割机能较彻底清除晶体皮质，使瞳孔领完全透明，而不出现后发障。 瞳孔膜：各种原因引起的瞳孔膜均可切除。 眼前段穿孔伤：眼前段穿孔伤合并外伤性白内障，尤其有玻璃体脱出时，在缝合伤口后，立即作晶体及前玻璃体切除，能提高视力，减少后发障及眼内机化膜。 晶体脱位于前房； 玻璃体角膜接触综合征：白内障手术时，若玻璃体经瞳孔进入前房与角膜内皮接触时，可使角膜内皮功能失代偿。因此进入前房的玻璃体应全部切除。 恶性青光眼：切除前部玻璃体，解除房水向前引流阻滞，使高眼压得到控制。,手术适应症,眼后段适应症： 玻璃体出血：是玻璃体切割术的一个主要适应症。玻璃体出血后经保守治疗36个月不吸收时，应作玻璃体切割。但一旦观察到视网膜脱离时应及时手术。外伤性玻璃体出血手术可提早。 眼内异物：玻璃体切割手术取异物是在直视下进行，尤其对非磁性异物，或伴有其他眼组织损伤时，便于一同处理。 眼内炎：手术可清除细菌及其毒素，清除坏死组织及炎症物质，并可直接向玻璃体腔内注入药物。 复杂视网膜脱离：合并玻璃体混浊，巨大裂孔合并增殖性玻璃体视网膜病变，黄斑裂孔，玻璃体增殖引起的牵引性网膜脱离，糖尿病性视网膜病变引起的网膜脱离等情况，适合作玻璃体切割术。一些复发性网膜脱离也可选择玻璃体切割术。 黄斑疾病：玻璃体黄斑牵拉综合症、黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑下出血、黄斑下新生血