德巴金在小儿癫痫中的应用.ppt

德巴金在小儿癫痫中的应用,1. 全国癫痫患者约800万人之多，每年有40万新发病人 2. 09岁患者占38.5%，10岁到29岁患者年龄组占近40% 3. 婴幼儿期发热惊厥是独立的可能致病因素，1/4的癫痫患者曾经有过这样的病史,儿童和青少年是癫痫高发人群,儿童癫痫发作类型的特点(1),West Synd. ：强直痉挛、不典型失神、强直性等 LGS:强直痉挛、不典型失神、失张力性 、强直性/阵挛性等 失神癫痫：失神、肌阵挛、GTCS,(一) 多样性,儿童癫痫发作类型的特点(2),特定的癫痫及其综合症中，刚开始发作时不一定完全表现出癫痫综合症的所有表现 4y正常儿童发展为LGS 9m发育正常婴儿 一次长时程FC Dravet Synd.,(二) 易变性,儿童癫痫发作类型的特点(3),婴幼儿癫痫发作的不典型性 全身性/部分性 长程视频脑电图 发作时表现及其痫性放电,(三) 不典型性,单药仍是抗癫痫治疗的基本原则,Seizure control in 50% of patients Less side effects Avoidance of adverse AED interactions Easier management Lower cost 广谱而安全的AEDs仍是小儿原发性癫痫的主要药物。,广谱而安全的抗癫痫药物,Partial Generalized S.P. S T.C. Tonic Myo LGS West Absence C.P.S. S.G.S. ACTH ESM PHT,CBZ,PB, GBP.TGB.VG VPA,LTG,TPM,LEV,选择广谱而安全的抗癫痫药物 对儿童癫痫的需要,儿童癫痫发作多样性且可合并存在 A. 婴幼儿癫痫发作类型确定困难（PS与GS） B. 儿童癫痫发作病程中类型可改变或潜在发作类型 （经典的原发性全面性癫痫及热性惊厥附加症）,德巴金在癫痫治疗中地位,1882年： 美国人Burton合成 1963年： 发现抗惊厥作用 1967年： 进入法国市场, 用于治疗全面性或部 分性癫痫 1989年： 上市缓释剂型 1995年： 上市静脉剂型 2000年： 批准治疗双相情感障碍 2004年： 一种新剂型(胶囊缓释剂)投入使用 剂形特点: 缓释剂,简化方案,多种剂形,德巴金在癫痫药物治疗中的地位,Syndromes,Seizure type,PHB,PHT,CBZ,OXC,LTG,TPM,GBP,ESM,Focal epilepsies and syndromes,Generalised epilepsies and syndromes,Symptomatic and idiopathic,Symptomatic and idiopathic, consciousness impairment secondary generalisation,Tonic,Atonic,GTCS,Myoclonic,Absences,Indicated,Depakine,LTG can worsen myoclonic seizures,VPA,AED indicated in Monotherapy: For further informations on drug interactions, please refer to products Full Prescribing Informations,全身性发作 强直-阵挛性发作 VPA、CBZ、 PHT 阵挛性发作 没有强直成分 有强直成分 典型失神发作 VPA、拉莫、乙、氯硝 非典型失神发作 乙、VPA 肌阵挛性失神发作 强直性发作 VPA、CBZ、PHT 痉挛 肌阵挛发作 VPA 眼睑肌阵挛 VPA 不伴失神 伴失神 肌阵挛失张力发作 VPA 负性肌阵挛 失张力发作 全身性癫痫综合征中的反射性发作,局灶性发作 局灶性感觉性发作 CBZ、VPA、PHT 表现为简单感觉症状 表现为经历性感觉症状 局灶性运动性发作CBZ、VPA、PHT 表现为单纯阵挛性运动发作 表现为不对称的强直样运动症状 表现为典型的（颞叶）自动症 表现为多动性自动症 表现为局灶性负性肌阵挛 表现为抑制性运动发作 痴笑发作 偏侧阵挛发作 继发为泛化性发作 局灶性癫痫综合征中的反射性发作,癫痫综合征的国际分类,癫痫综合征 首选药物 良性家族性新生儿惊厥 NO，必要时可选用 PB,VPA 婴儿早期肌阵挛性脑病 药物治疗无效 大田原综合征 PB 婴儿游走性部分性发作 氯硝西泮与司替戊醇联合应 用可能有效 West综合征 ACTH、强的松 良性婴儿肌阵挛性癫痫 VPA,癫痫综合征 治疗 良性家族性婴儿惊厥 NO，必要时可选PB VPA 良性非家族性婴儿惊厥 CBZ、PB、VPA Dravet 综合征 VPA和苯二氮卓类 HH综合征# 手术 非进行性脑病中的 静注安定 ， 肌阵挛状态* 部分病例用VPA加乙琥胺有效 伴中央颞区棘波的 多数不需治疗， 良性儿童癫痫 少数可用CBZ、VPA,迟发性儿童枕叶癫痫 CBZ 肌阵挛失神癫痫 VPA加乙琥胺 拉莫三嗪 肌阵挛站立不能发作性癫痫 首选VPA，无效用拉莫三嗪 Lennox-Gastaut TMP、VPA、拉莫三嗪 Landau-Kleffner综合征 VPA,乙琥胺 慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫 VPA加苯二氮卓类 儿童失神癫痫 乙琥胺、VPA、氯硝 进行性肌阵挛性癫痫 丙戊酸、氯硝西泮,癫痫综合征 治疗,不同表型的特发性全面性癫痫 青少年失神癫痫 乙琥胺加VPA、拉莫三嗪 青少年肌阵挛癫痫 VPA、PB、氯硝西泮 反射性癫痫 特发性光敏性枕叶癫痫 避免诱因可不治疗， 必要时VPA 其它视觉敏感性癫痫 VPA、扑米酮、次选拉莫三嗪 原发性阅读性癫痫 VPA、氯硝西泮,2001年vs. 2005年美国癫痫专家共识,95% Confidence Intervals,Usually not appropriate,Equivocal,Usually appropriate,Valproate Lamotrigine Topiramate Levetiracetam Zenisanide Phenytoin Oxcarbazepine Carbamazepine Phenobarbital,*,2001 Results,S. Karceski et al. / Epilepsy & Behavior 7 (2005) S1S64,S. Karceski et al. / Epilepsy & Behavior 7 (2005) S1S64,Usually not appropriate,Equivocal,Usually appropriate,Valproate Lamotrigine Topiramate Levetiracetam Zenisanide Phenytoin Oxcarbazepine Carbamazepin Phenobarbital,*,*,2001 Results,2005 Results,全面强直阵挛性癫痫 2001年vs. 2005年美国癫痫专家共识,95% Confidence Intervals,2005 Results,Tr, of 1st 2nd 3rd N Av. (SD) Chc line line line 42 8.5(0.9) 73 95 5 0 42 8.1(1.0) 48 98 2 0 41 7.4(1.1) 20 83 17 0 42 6.7(1.7) 7 69 26 5 41 6.6(1.8) 12 61 34 5 41 5.4(2.0) 5 32 49 20 41 4.7(2.3) 7 24 41 34 41 4.6(2.2) 5 22 44 34 42 4.1(1.7) 0 10 48 43,*,=treatment of choice, rated extremely appropriate by 50% =usually appropriate or first line =equivocal or second line,% % % %,=usually not appropriate or third line,NICE指南确定VPA是单药治疗PS的首选,National Institute of Clinical Excellence. Available at: .uk/cat.asp?c=20119. Accessed on March 2004.,原发性全面性癫痫,VPA在小儿原发性癫痫的应用,治疗的态度：治疗病人，不是为了达到血药浓度,原发性全面性癫痫 失神癫痫 肌阵挛癫痫 全面性强直阵挛,AED,告诉病人/家长,复发： 频率、年龄 持续状态,单药治疗,100%临床及EEG 好转，最终停药,第二次AED,诊断错误； 依从性差； 缺乏信任； 不愿意用药,失败,AED,目的,VPA单药治疗可使7386原发性全面性癫痫病100得到控制,目的,(Covanis et al ., Epilepsia, 2004),原发性全面性癫痫的发作形式及综合征,以失神发作为唯一(或主要)发作形式的综合征 早发性失神癫痫、儿童失神癫痫、青少年失神癫痫 以肌阵挛发作为唯一(或主要)发作形式的综合征 早发性失神癫痫肌阵挛型、婴儿(或儿童)良性肌阵挛癫痫、 肌阵挛站立不能癫痫、青少年肌阵挛癫痫 失神发作及肌阵挛发作 失神伴面肌肌阵挛发作、失神伴眼睑肌阵挛癫痫(Jeavons综合征) 全面性强直阵挛发作 单纯光敏感性癫痫,早发性失神癫痫 (absence epilepsy early onset),占小儿失神癫痫10 3岁以下儿童发病 有失神发作，分为肌阵挛型和非肌阵挛型 EEG：全导2.53.5HZ棘慢波发放 预后不佳：31病人出现视觉感知减退 47病人出现运动发育落后 丙戊酸钠治疗有效率73,对各种综合征选药的评价,一、可选用的药物 首选丙戊酸钠1,2,3 拉莫三嗪4,5,6：对伴有肌阵挛无效，对青少年失神较 儿童失神效果好 左乙拉西坦8： 可选用 乙琥胺7,9： 对失神发作有效，对强直阵挛无效 Acetazolamide及BED：可选用 托吡酯： 缺少经验,以失神为唯一(或主要)发作类型的综合征 (早发性失神性癫痫、儿童失神癫痫、青少年失神癫痫),对各种综合征选药的评价,二、不应选用的药物 卡马西平 奥卡西平：但可控制强直阵挛发作 加巴喷丁11,12：可使失神及肌阵挛加重 氨己烯酸、替加宾13：可诱发失神持续状态,对各种综合征选药的评价,首选丙戊酸钠1, 2,3,4,5： 可以选用： 左乙拉西坦(青少年肌阵挛)6,7 拉莫三嗪(对肌阵挛无效)8 Clobazam 乙琥胺 托吡酯,以肌阵挛为唯一(或主要)发作类型的综合征 (早发性失神性癫痫肌阵挛型、婴儿/儿童良性肌阵挛癫痫、肌阵挛站立不能癫痫，儿童失神癫痫，青少年失神癫痫),一、可选用的药物,二、不应选用的药物 卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁 可加重肌阵挛和失神发作，可诱发非惊厥持续状态及难治性癫痫14,对各种综合征选药的评价,药物 综合征 可能加重的情况 卡马西平 儿童失神癫痫 失神，肌阵挛 青少年肌阵挛癫痫 肌阵挛 进行性肌阵挛癫痫 良性癫痫伴中央颞区棘波 慢波睡眠持续棘波 苯妥英钠 儿童失神癫痫 失神 进行性肌阵挛癫痫 小脑症状 硝基安定 LGS 强直发作 拉莫三嗪 婴儿重症肌阵挛癫痫， 肌阵挛 青少年肌阵挛癫痫 替加宾 儿童失神癫痫/肌阵挛癫痫 失神，肌阵挛,某些癫痫综合征不宜选用的药物,发作类型 病人数 用量mg/kg.日 发作停止(%) 2004 1982 2004 1982 2004 1982 早发性失神癫痫 19 262.1 73 儿童失神癫痫 124 64 284.3 260.6 81 67 失神伴面肌阵挛 13 243.6 85 失神伴眼睑肌阵挛 50 19 266 3011 74 53 失神伴肌阵挛 6 6 262.6 85 0 婴儿/儿童肌阵挛癫痫 56 17 284.6 268.5 84 70 青少年肌阵挛癫痫 45 45 224.6 210.5 85 69 全身性强直阵挛 72 67 224.2 220.4 80 73 光敏感性癫痫 31 42 247.5 246.5 86 76,VPA单药治疗不同的综合征(416例),Covanis et al ., Epilepsia, 1982, 2004,结 论,根据40年的临床应用结果，可以看出VPA是一种非常有效的广谱抗癫痫药物，适用于各种癫痫发作及癫痫综合征。尤其是对原发性全面性癫痫(伴有或不伴有光敏感性癫痫),局灶性发作/综合征的治疗,根据发作类型/综合征选药，(考虑药物疗效、毒性、能否长期应用，药物间相互作用、价格、医师用药习惯)1,2,3 一些传统的抗癫痫药作用大致相同， 在成人(PB，PHT，PR或CBZ，VPA或PHT) 4,5,6,7,8,9 在儿童(CBZ，PHT，VPA)10,11,12,13,14 CBZ对复杂部分性发作更好，但有时有不良反应15,16 在所有的文献中似乎更偏爱VPA 新的抗癫痫药物中LEV，GBP，LTG，OXC，TGB，TPM，VGB，ZNS 其效果与CBZ，PHT，VPA相似17,18 LEV效果在各种新药中效果似较好17,19,1, Bitton JW, 1996; 2, Guerriniet et al., 2001; 3, Arzimanoglou A 2002; 15,16, Matson et al ., 1992,2002; 17, Leach et al., 2001; 18, Marson ,局灶性癫痫的选药,原发性(家族性)：OXC(CBZ)，VPA 伴中央颞区棘波的小儿良性癫痫 VPA 1,2,3,4 CBZ(OXC)有可能引起CSWS1,2,3,4 Sulthiame 38mg/kg.日5,6 GBP7，LEV8，LTG(加重)9,10 早发性枕叶癫痫(PS) OXC(CBZ)，VPA11 晚发性枕叶癫痫(Gastaut) OXC(CBZ)，VPA12 枕叶癫痫伴间歇性光刺激性 VPAOXC(CBZ)12 FNFLE OXC(CBZ),评估日常医疗实际情况下，使用德巴金缓释片单药一线治疗新诊断或近期诊断为部分性癫痫的疗效和耐受性,VIPe 研究目的,研究方法,多国多中心，19个国家和地区参与的，开放的，前瞻性的临床观察研究 1192名成人和792名儿童（6-15岁）入选研究 入选患者均为新诊断或近期诊断为部分性癫痫的患者，包括继发全面性发作的患者 口服德巴金缓释片为一线起始治疗药物，剂量由临床医生按照治疗指南根据实际情况决定 不合并使用其它抗癫痫药物 评价方法： 疗效评价：6个月后癫痫发作的控制情况 耐受性评价：治疗期间不良事件的发生,Do 入选,第6个月末 疗效，安全性评价,第12个月末（选择性） 疗效，安全性评价,Ref: Epilepsia Vol.46. suppl.2005 P184,德巴金单药一线治疗后6个月， 总体77%的部分性癫痫患者无发作,Ref: Epilepsia Vol.46. suppl.2005 P184,德巴金单药一线治疗部分性癫痫， 共有74的患者能继续接受治疗达12个月，耐受性好,Ref: Epilepsia Vol.46. suppl.2005 P184,德巴金单药一线治疗后， 绝大多数患者未发现神经系统异常,Ref: Epilepsia Vol.46. suppl.2005 P184,图表中的不良事件有10名（0.5%）以上患者发生,德巴金单药一线治疗安全性好,Ref: Epilepsia Vol.46. suppl.2005 P184,德巴金单药一线治疗后， 79%的患者有CGI*的明显改善,*临床总体印象评分,(n=792),(n=1192),(n=1984),Ref: Epilepsia Vol.46. suppl.2005 P184,德巴金单药一线治疗部分性癫痫，有效，安全,患者数,83%的患者未观察到副作用发生,Ref: Epilepsia Vol.46. suppl.2005 P184,VIPe研究证明,德巴金单药首选治疗部分性癫痫有效，安全，耐受性好 无论对儿童还是成人均有效 研究结果与以往文献报道一致,德巴金 广谱抗癫痫药，各种类型癫痫治疗的一线选择,Ref: Epilepsia Vol.46. suppl.2005 P184,Management of Idiopathic Generalized Epilepsies In Children,Federico VIGEVANO (Italy),儿童失神癫痫,标准治疗方