肾癌的标准诊疗程序更新2018.ppt

肾细胞癌的标准诊疗程序更新,曾晓勇 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 2017.12.28,诊断篇,350，000,2013年，全世界诊断出新发肾细胞癌（简称肾癌， RCC）,同年，RCC 直接导致死亡为,14，000,男：女,1.5 : 1,临床诊断,目前只有30%的确诊肾癌患者有症状和体征 其所表现症状和体征如下： 1）局部症状和体征 腰腹部疼痛、可触及的腹部包块、肉眼血尿、精索静脉曲张 2）副瘤综合征 高血压、贫血、消瘦/恶病质、发热、肝功能异常（无肝转移） 血钙升高、红细胞增多等等。,病理类型,常见类型（85-90%） 透明细胞癌（70-80%），乳头状细胞癌（I型和II型），嫌色细胞癌 少见类型 乳头状腺瘤、肾髓质癌、Bellini集合管癌、神经母细胞癌、多房囊性肾细胞癌、Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌、粘液性管状癌、梭型细胞癌 未分类癌：肾母细胞瘤、透明细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞肉瘤等。,遗传和分子诊断,散发或遗传性 大部分有3号染色体短臂变异 染色体易位（translocation）多见于年轻患者 抑癌基因VHL体细胞突变和出生后变异在80%的ccRCC可见 常见的肾癌相关变异：PBRM, BAP1, SETD2, TCEB1, and KDM5C 常见的遗传性肾癌基因变异： Hippel-Lindau 综合征 (VHL 3p2526),遗传性乳头状肾癌 (MET 7q3134), Birt-Hogg-Dub 综合征 (FLCN 17p11), 遗传性平滑肌瘤病(FH 1q4243)、结节性硬化症(TSC1 9q34 or TSC2 16p13).,影像学,CT 平扫+增强 可为大多数肿瘤提供足够的、必要的临床信息,B超 和MRU,对CT诊断做有益的补充（肾功能不全、对比剂过敏等）,全身影像学-转移评估,全腹部CT 脑、胸部CT 全身骨扫描 PET-CT（碘-124，碳酸酐酶9）,活 检（Biopsy）,积极监测（active surveillance，AS）的需要 靶向治疗的需要 微创消融治疗 影像学难以明确良恶性肿瘤的诊断 肿瘤病理亚型和分级的符合度为88%和64% 现代穿刺活检技术使穿刺道种植转移的可能性大大降低,治疗篇,手术治疗,手术治疗仍然是肾癌治疗的主要方式 循证医学的发展和临床研究证据的积累使肾脏根治性性切除术（RN）为主流的时代一去不复返！ 以肾部分切除术（NSS）为代表的现代的肾癌的手术治疗比以往相比： -更好的肾功能保护 -更加微创 -更加长的总生存（CDK代谢综合征的减少） -更加个体化和精准,保留肾单位手术（Nephron-sparing surgery）,开放、标准腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、微创消融,手术适应症,绝对适应症：解剖或功能性孤立肾 相对适应症：对侧肾有病变可能会影响肾功能（包括遗传性肾癌，对侧可能再发肿瘤） 可选适应症：局限性肾癌（T1,T2?） AUA,EAU指南已经推荐T1期可采用NSS治疗,NSS手术要求-“连中三元”,阴性切缘（negative surgical margin）阳性切缘怎么办？ 最大的肾功能保护（maximum nephron sparing ）热缺血、正常肾组织保留 最小的并发症率（minimum complication）出血、漏尿,手术基本方法,游离肾脏 切除肿瘤 缝合缺损及重建肾脏,肾动脉阻断：全阻断、分支阻断、无阻断？,NSS手术方式,开放手术 经典手术方式 标准腹腔镜 目前国内占大部分的术式 机器人辅助腹腔镜 先进但昂贵的术式 微创经皮消融技术 选择性的患者,LPN手术入路,经腹部LPN 理论上适合腹侧和下极的肿瘤 经腰部LPN 理论上适合背侧和上极的肿瘤 对于熟悉某一种入路的医生，肿瘤位置不是主要难题。,根治性肾切术（Radical Nephrectomy，RN）,开放RN已经大部分被LRN取代 多用于肿瘤较大、合并癌栓或需要淋巴结清扫的病例 有条件的单位机器人RN可取代部分复杂的需要开放RN的病例,关于癌栓（T3）,局部进展期 4-10%患者伴有癌栓 开放手术为标准治疗方法 腹腔镜和机器人辅助腹腔镜 为前沿技术 5-10%围手术期死亡率 放弃手术患者：手术患者 in 5年总生存率：5% vs. 70% 高危险 vs. 高获益,Mayo Clinic 肾癌合并IVC癌栓分类法,0级： 肾静脉内癌栓 1级：下腔静脉内不超过2cm 2级： 超过2cm但位于肝静脉下癌栓 3级： 超过肝静脉但位于膈肌下癌栓 4级： 膈肌以上的癌栓,肾癌合并IVC癌栓手术原则 0级：谨慎处理肾静脉，余同肾癌根治术 1级：腰背部切口，部分显露IVC，可将癌栓“milk”法挤入肾静脉 2级：平卧位肋弓下“人”字切口（Chevron切口），需要控制癌栓近端 和远端的IVC、腰静脉、对侧肾静脉；切断肝管状韧带和三角韧带， 暴露肝脏裸区，多学科合作（肝脏外科） 3级：右半肝脏和十二指肠的充分游离（“搬肝” ），控制门静脉、肝静脉； 多学科合作（肝脏外科） 4级：需要体外循环，多学科合作（肝脏外科、心脏外科）,关于淋巴结清扫,低危RCC患者，淋巴结清扫与改善预后无益； 影像学显示有异常增大的患者应行淋巴结切除或淋巴结清扫 有研究显示淋巴结清扫能改善中危及高危患者的预后 淋巴结清扫阳性的患者预后较差（20-30%，3年CSS）,UISS 综合分期系统,晚期肾癌的治疗,减瘤性肾切除手术 切除原发灶和寡转移灶、缓解局部症状、对转移灶的抑制作用、 联合免疫治疗延长患者生存； 如果患者条件允许，均可切除原发肾脏肿瘤 传统免疫治疗 干扰素，白介素-2仅对少数ccRCC，肺转移的患者有效，总体联系不如分子靶向治疗。单一应用传统免疫治疗效果较差，需要和分子免疫或靶向治疗联合应用。,分子靶向治疗和分子免疫治疗,酪氨酸激酶抑制剂 Tyrosine kinase inhibitors（TKI） 舒尼替尼、帕唑帕尼、索拉菲尼、阿西替尼、贝伐单抗 哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mamalian target of rapamycin，mTOR）抑制剂 依维莫司、替西罗莫司 免疫检查点抑制剂 Immune checkpoint inhibitor（ICI） 纳武单抗（PD-1抗体）、 阿替珠单抗(PD-L1抗体）、 BMS-936559,肾癌的随访,局部和局部进展期肾癌术后（RN or PN）术后均有一定的复发率 有必要对所有患者进行术后随访,EAU 2017指南推荐RCC术后随访计划,*指增强CT，如有禁忌，可用MRI替代,小 结,无症