不孕症的评估.ppt

不孕症的评估和处理原则,中山大学附属第二医院生殖中心 张清学,2019/10/11,2,不孕症的概念,原发性不孕 1年或1年以上 继发性不孕,暴露时间 妊娠率（%） 3月 57 6月 72 12月 85 24月 93,2019/10/11,3,不孕症的患病率,50年代，20-40岁妇女不孕症患病率15% 1988年，国家计生委抽样调查妇女不孕症患病率6.89% 80年代末，WHO调查 发达国家 5-8% 发展中国家 3-4.8% 全世界不孕人数约5000万-8000万,2019/10/11,4,年龄与生育功能的关系,Te Velde ER, Dorland M, Broekman FJ. Maturitas 1998;30:119-25,2019/10/11,5,排卵功能减退 着床率下降 妊娠丢失率上升 子宫局部及其它系统功能下降 卵子非整倍体率随年龄而增加,妇女的生育力随年龄而降低,2019/10/11,6,IVF-ET的妊娠率,2019/10/11,7,不孕症的病因,不孕症的病因分类,夫妇双方（%） 女方（%） 输卵管、盆腔 35 40 排卵障碍 15 40 男方因素 35 - 不明原因 10 10 非常见原因 5 10,2019/10/11,8,输卵管内配子运送、成熟、受精以及早期胚胎发育,2019/10/11,9,不孕症的病因,女方因素 输卵管、盆腔因素 排卵因素 子宫因素 宫颈因素,男性因素 免疫性因素 不明原因 心理因素,2019/10/11,10,输卵管、盆腔因素的评估,输卵管的生理变化 输卵管上皮分泌细胞和纤毛细胞的周期性变化 平滑肌紧张性随雌激素增加而增加 雌激素增加输卵管内液体（乳酸盐和丙酮酸） 早期胚胎的运送靠输卵管的蠕动、纤毛运动和输卵管液的流动,2019/10/11,11,输卵管、盆腔因素的评估,症状、体征及既往病史 高危因素：IUD、人流、结核、宫外孕术后 盆腔炎 1次发病 12% 2次发病 23% 3次发病 54% 输卵管通液术？和B超下输卵管通液术 子宫输卵管碘油造影 腹腔镜 输卵管镜,2019/10/11,12,输卵管、盆腔因素的评估,子宫输卵管碘油造影的治疗作用 HSG后9个排卵周期的怀孕率 33% 输卵管通液术 17% 机制 输卵管机械性灌洗，冲走粘液栓 加强输卵管，解除粘连 刺激输卵管纤毛 改善宫颈黏液 碘作用在粘膜上有抗菌作用 降低巨噬细胞的活性,2019/10/11,13,输卵管、盆腔因素的评估,子宫输卵管碘油造影的缺点 过敏 感染 栓塞 吸收慢，产生肉芽肿,2019/10/11,14,输卵管、盆腔因素的评估,输卵管伞端阻塞 腹腔镜/IVF 输卵管间质部阻塞 IVF-ET 单侧输卵管阻塞 腹腔镜/IUI 输卵管通而不畅 腹腔镜/ IUI 输卵管积水 IVF/腹腔镜,2019/10/11,15,输卵管积水对IVF-ET结局的影响,降低妊娠率 降低胚胎种植率 降低活产率 增加自然流产率 降低解冻胚胎妊娠率 降低赠卵成功率,2019/10/11,16,输卵管积水的不良影响,机械性因素 输卵管积水反流回宫腔，冲走胚胎或使胚胎不能与内膜正常接触 输卵管积水的机械性压力使子宫内膜的蠕动波形式改变 Eytan et al., 2001,2019/10/11,17,输卵管积水的不良影响,胚胎毒性因素 小鼠胚胎在1/10浓度的输卵管积水培养，可导致活性降低 低渗透压，低乳糖，低蛋白含量，细胞激酶 在人类的两个研究中胚胎毒性还未被证实 Strandell et al., 1998et al., 1996,2019/10/11,18,输卵管积水的治疗,药物治疗 B超下积水穿刺引流 手术治疗 输卵管造口术 输卵管切除术 输卵管结扎术,2019/10/11,19,输卵管积水的治疗：,药物治疗 效果不明确 B超下积水穿刺引流 简单方便、无需住院治疗 效果短暂：23天后积水重新积聚 并发症：血肿形成、感染 Bloechle et al., 1997,2019/10/11,20,输卵管切除术对IVF结局的影响,2019/10/11,21,输卵管积水处理对IVF结局的影响,李晓虹，李予，张清学（通讯作者）：输卵管积水的处理对体外受精胚胎移植的影响 新医学 2007;38(9):600-602,分组：A组IVF-ET前行输卵管造口术54个周期；B组IVF-ET前或过程中在B超引导下抽吸积水的30个周期；C组输卵管积水未作处理的15个周期；D组同期因其它输卵管因素行IVF-ET治疗的177个周期。,结论：输卵管积水会对IVF-ET的胚胎植入构成不良影响，增加流产率，对输卵管积水进行适当处理，有助于提高胚胎植入率，改善妊娠结局。输卵管造口术的较B超引导下的积水抽吸术治疗效果更好,2019/10/11,22,在瑞典的多中心前瞻性研究中，输卵管切除术可显著改善B超下可见输卵管积水的病人的IVF妊娠率 Strandell， Hum Reprod，1999,2019/10/11,23,荟萃分析结果,3个随机对照研究，共有295例输卵管积水病例 输卵管切除组妊娠率、继续妊娠和活产率显著增加，OR值分别为1.75 和 2.13 异位妊娠、流产和治疗并发症的比例没有显著性差异,Johnson NP, Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD002125,2019/10/11,24,输卵管切除术的思考,永久丧失切除的输卵管 是否影响切除输卵管侧卵巢的血流，导致该侧取卵数目减少？ 输卵管积液对侧卵巢发育不好或缺如的情况下，是否行输卵管切除术？,2019/10/11,25,输卵管积水的分类,厚壁积水（thick-walled hydrosalpinges) 输卵管直径1-2cm 壁厚2-10mm 通常管腔消失 超排卵过程中不易扩张 B超下不易观测到 薄壁积水（thin-walled hydrosalpinges),2019/10/11,26,输卵管造口术,输卵管积水患者进行造口术后约1/3的患者可以自然妊娠(Adersen AN，Hum Reprod，1996)，其中无粘膜粘连的薄壁积水术后妊娠率50，输卵管妊娠率5% 目前尚未有随机对照临床研究比较输卵管造口术与输卵管切除术对IVF结局的影响 通过输卵管镜判断积水的输卵管是否有粘膜粘连，有利于术前决定是否行输卵管造口术,2019/10/11,27,NICE-guideline2004-2013,IVF前切除输卵管积液（最好是腹腔镜）改善活产率,2019/10/11,28,排卵因素,排卵障碍 下丘脑性无排卵 Kallman综合征、剧烈运动、厌食症 垂体功能障碍 卵巢性无排卵 POF, the resistant ovary syndrome, PCOS, LUFS 甲功、肾功异常 黄体功能缺陷,2019/10/11,29,排卵机制,LH峰 E2200pg/ml 持续约50个小时,2019/10/11,30,排卵的评估,月经史 BBT 宫颈粘液 血/尿LH峰的测定 血P值的升高 B超检测 内膜活检,2019/10/11,31,NICE-guideline2004-2013,月经规律预示可能有排卵，黄体中期（D21-28）查血P可以证实有无排卵,月经不规律者，血P可以证实有无排卵，还应该查FSH、LH,BBT不能可靠预测排卵，不推荐应用,2019/10/11,32,卵巢功能储备的评估,内分泌激素测定 窦卵泡数 卵巢大小 Clomiphene 刺激试验 Inhibin B 卵巢血流测定 AMH,2019/10/11,33,NICE-guideline2004-2013,预测卵巢高低反应的指标：AFC:4-16；AMH:5.4-25pmol/l；FSH:8.9-4iu/l,2019/10/11,34,黄体功能的评估,黄体功能缺陷 不孕妇女3-4%发生率 内膜组织学发育比周期落后2天 病因： 卵泡期FSH低 LH分泌异常 排卵LH和FSH峰不够 内膜对黄体酮反应不良,2019/10/11,35,黄体功能的评估,黄体功能缺陷的诊断 BBT黄体期缩短 黄体中期P 内膜活检,2019/10/11,36,宫颈因素的评估,症状、体检 性交后试验,2019/10/11,37,子宫因素,子宫畸形 宫腔粘连 子宫肌瘤、腺肌病 子宫内膜炎 子宫内膜息肉 子宫内膜增生,2019/10/11,38,子宫因素的评估,病史、症状和体征 B超 子宫输卵管碘油造影 Sonohysterography 宫腔镜,2019/10/11,39,宫腔镜诊断和治疗宫腔病变,18-27%有正常HSG或宫腔镜结果的患者再次检查宫腔异常,Demirol and Gurgan, 2004,2019/10/11,40,223例IVF失败宫腔镜检查结果,王敏仪，张清学等：宫腔镜检查在体外受精 胚胎移植中的应用价值，中国妇幼保健2011；26（23）：3589-3591,宫腔镜检查结果异常67例： 子宫内膜息肉13例 子宫内膜炎11例 宫腔粘连10例 子宫内膜肥厚8例 子宫内膜肥厚伴息肉7例 子宫内膜薄5例 子宫纵隔3例 粘膜下肌瘤3例 其他4例,2019/10/11,41,83例IVF失败宫腔镜下内膜活检病理诊断,张清学等：宫腔镜在体外受精-胚胎移植失败病例中的应用价值 中山大学学报（医科版）2005;26(6)：688-691,2019/10/11,42,198例RSA宫腔镜检查,邢卫杰，张清学等：复发性流产和异常子宫出血患者宫腔镜检查结果分析，中国妇幼保健，2007；（22）：1375-1377,2019/10/11,43,IVF失败后766例宫腔镜检查,2012年8月-2013年6月（中山二院陈晓莉、张清学，未发表）,2019/10/11,44,子宫因素：宫腔粘连,宫腔粘连 自然流产并刮宫4-6周后 病理表现 无血液供应的粘连带 血管性肌肉粘连 无粘连，但有硬而萎缩的内膜,刮宫次数 粘连发生率 一次 16.3% 二次 14% 三次 32%,2019/10/11,45,子宫肌瘤,肌瘤造成不孕的病理机制 粘膜下肌瘤影响内膜营养，使着床困难 肌壁间肌瘤使宫腔增大影响精子的运行或堵塞输卵管开口 宫颈肌瘤使宫颈变位影响精子的运输,2019/10/11,46,肌瘤对妊娠的影响,2019/10/11,47,Marchionni ，2004,肌瘤手术治疗对妊娠的影响,2019/10/11,48,子宫内膜异位症与不孕,育龄妇女内异症的发病率约10% 内异症妇女不孕发生率30-50% 不孕妇女中内异症率30-50% 内异症中约20-50%有卵巢巧囊 内异症不孕妇女约15-30%需要IVF,2019/10/11,49,内异症的诊断,症状：痛经、慢性盆腔痛 体征：后穹窿痛性结节、囊肿 辅助检查：超声、CA125？ 手术：腹腔镜、开腹手术确诊！,2019/10/11,50,内异症不孕的治疗,根据患者具体情况：疼痛、盆腔包块、年龄、不孕年限、生育要求等决定治疗方案： 期待观察 药物：孕激素、口服避孕药、丹那唑、LNG-IUS、GnRHa 手术：开腹、腹腔镜 辅助生殖技术：促排卵、人工授精、体外受精-胚胎移植,2019/10/11,51,内异症不孕的手术治疗,轻微内异症，手术去除病灶、松解粘连恢复盆腔解剖结构，可以改善疼痛和生育 中、重度内异症宜手术治疗，增加妊娠机会；术后药物治疗，不改善妊娠率 有较大巧囊（4cm）的妇女可以腹腔镜下巧囊剔除术，以增加妊娠机会 晚期病灶和直肠阴道内异症的手术处理应该在有能力进行这类手术的医院进行,Chavez-Badiola,：Reviews in Gynaecological and Perinatal Practice 6 (2006) 153160,2019/10/11,52,巧囊剔除时的注意事项,保护正常卵巢组织，尽量多采用缝扎，少使用电凝，尤其是对有生育要求的患者 术中输卵管通液了解卵管通畅情况 同时行宫腔镜检查了解宫腔情况 手术完成后反复冲洗盆腹腔 手术创面应用防粘连制剂,2019/10/11,53,卵巢巧囊,卵巢门,巧囊,2019/10/11,54,手术减少IVF获卵数,内异症患者IVF/ICSI77个周期，无卵巢巧囊者26个周期（组），有巧囊手术史者51个周期（组），输卵管因素行IVF/ICSI的130周期作为对照组（组） I组、II组的Gn用量、受精率、卵裂率、优质胚胎数、临床妊娠率与对照组均无显著性差异 组的获卵数、HCG日血清E2水平显著低于对照组(P0.05)，剥除卵巢巧囊侧的获卵数显著少于对侧卵巢，(3.17 VS 6.0,p0.001)，其中6例患者手术侧未能获卵,张清学等：体外受精-胚胎移植治疗子宫内膜异位症性不孕的临床分析中山大学学报（医科版）2007;28（增）:254-256,2019/10/11,55,手术减少IVF获卵数,2019/10/11,56,内异症和不孕：ASRM委员会意见,在制定治疗计划时应该考虑女性年龄、不孕年限、盆腔疼痛、内异症期别 对轻症内异症推荐单独应用腹腔镜治疗增加妊娠可能性的证据不足 当有其他指征做腹腔镜时，手术医生应该考虑消融或者切除可见的内异症病灶,Fertil steril 2012;98:591-8,2019/10/11,57,内异症和不孕：ASRM委员会意见,年轻妇女（35岁应该更积极治疗，比如OI/IUI 或者IVF /期内异症伴不孕，保守性手术（腹腔镜或者开腹）可能有益,Fertil steril 2012;98:591-8,2019/10/11,58,内异症和不孕：ASRM委员会意见,巧囊手术包括切除或者消融，切除效果更好手术可以改善ART成功率，但应避免过度和重复手术。 /期内异症手术后未怀孕或者年龄大，IVF-ET是有效的治疗方法 内异症病史不影响ART结局，但巧囊可能引起早产和IUGR。,Fertil steril 2012;98:591-8,2019/10/11,59,Dominique de Ziegler: Endometriosis and infertility: pathophysiology and management Lancet 2010; 376: 73038,内异症不孕的诊治策略,2019/10/11,60,男性因素,精液问题 性功能和/或射精障碍,2019/10/11,61,男性因素的评估,病史：腮腺炎、STD、职业、毒物接触史 体检 精液常规检查 精子功能检查： 透明带结合试验和顶体反应 、免疫珠试验 内分泌检查 染色体核型分析,2019/10/11,62,精液检查,量1.5ml，ph7.2，浓度15M，总精子数39M，活动力58%，正常形态4%,不推荐检测ASA,没有特效治疗,一次检测不正常，3个月后复查；严重少弱精，尽快复查,不推荐性交后试验，对妊娠率无预测价值,2019/10/11,63,受精障碍患者进行单精子显微受精结局分析,*,受精障碍ICSI每周期妊娠率50%,2019/10/11,64,男性因素的评估,内分泌检查 T和T/LH比值降低，LH、FSH升高 原发性睾丸功能衰竭 T及LH正常，FSH升高：少精症 T、LH、FSH均不足：Gn分泌不全 T、LH、FSH均正常：逆行射精 PRL升高,2019/10/11,65,免疫性不孕,精子免疫 抗心磷脂抗体：血管内血栓 子宫内膜局部免疫 子宫内膜异位症 其他不明原因性不孕,2019/10/11,66,种植失败的免疫检查,甲状腺功能 抗心磷脂抗体 循环NK细胞水平 遗传性血栓形成倾向 小鼠胚胎