血管紧张素转换酶抑制剂ACEI.ppt

代谢性疾病与肾损害,宁波市泌尿肾病医院 包蓓艳,全球糖尿病状况,IDF Atlas： About 415 Million Adults Worldwide Have Diabetes. 2015.,11.6%,2010年数据,1.13亿,宁波市糖尿病状况,慢病谱之首：,1.糖尿病 2.恶性肿瘤 3.冠心病急性发作 4.脑卒中,发病年轻化：20-29岁,2013年浙江：386.28/10 万人 宁波市：498.32/10 万人 2014年鄞州区（74万人）：糖尿病患病率约为4.17%,IDF估计2015年有五百万人死于糖尿病并发症。每6秒就有1人因糖尿病死亡，超过所有死于疟疾、肺结核和HIV的人数总和。 治疗糖尿病的并发症的成本，估计每年超过6700亿美元，或超过整个美国军费开支。 除了4.15亿糖尿病患者，IDF估计3.18亿人葡萄糖耐量减低，大约2100万名妇女患妊娠期糖尿病。,糖尿病的经济负担,糖尿病的慢性并发症,不同病因导致ESRD的发病数及发病率,USRDS,2012 Annual Data Report,糖尿病肾病约占ESRD发病率的44.0%,8,鄞州区糖尿病肾病患病情况,糖尿病肾病筛查异常率,29%,截止2015年底 约3万糖尿病患者,全球糖尿病状况,IDF Atlas： About 415 Million Adults Worldwide Have Diabetes. 2015.,11.6%,2010年数据,1.13亿,宁波市糖尿病状况,慢病谱之首：,1.糖尿病 2.恶性肿瘤 3.冠心病急性发作 4.脑卒中,发病年轻化：20-29岁,2013年浙江：386.28/10 万人 宁波市：498.32/10 万人 2014年鄞州区（74万人）：糖尿病患病率约为4.17%,IDF估计2015年有五百万人死于糖尿病并发症。每6秒就有1人因糖尿病死亡，超过所有死于疟疾、肺结核和HIV的人数总和。 治疗糖尿病的并发症的成本，估计每年超过6700亿美元，或超过整个美国军费开支。 除了4.15亿糖尿病患者，IDF估计3.18亿人葡萄糖耐量减低，大约2100万名妇女患妊娠期糖尿病。,糖尿病的经济负担,糖尿病的慢性并发症,不同病因导致ESRD的发病数及发病率,USRDS,2012 Annual Data Report,糖尿病肾病约占ESRD发病率的44.0%,15,鄞州区糖尿病肾病患病情况,糖尿病肾病筛查异常率,29%,截止2015年底 约3万糖尿病患者,全国肾脏病著名专家王海燕教授在北京石景山的慢性肾病流行病学调查后认为:,中国慢性肾病病因的主要构成为呼吸道感染、尿路感染、乱用药等，随着经济的快速增长，不良的生活方式导致高血压、高血脂、高血糖的发生，也成为本病发生的推动力。本次调查发现，与肾功能下降相关的危险因素包括：年龄、服用肾毒性药物、高血脂、高收缩压。与蛋白尿相关的危险因素包括：糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、慢性感染等。在高血压患者中，16%患有慢性肾病；在糖尿病患者中，21患有慢性肾病。由此可见，改变生活方式，积极防治相关疾病，能减少慢性肾病的发生、发展。,慢性肾衰的主要病因,70年代： 1. 慢性肾炎 2. 慢性间质性肾炎 3. 糖尿病肾病 4. 其它 90年代： 1. 糖尿病肾病(USA 40%) 2. 高血压肾病(USA 33%) 3. 慢性肾炎(USA 约10%) 4. 慢性间质性肾炎 5. 缺血性肾病 6. 其它：如囊性肾病,现 状,2004年10月12日卫生部在北京召开新闻发布会介绍中国居民营养与健康现状,公布了卫生部2002年812月组织的全国各省、自治区、直辖市营养与健康调查的结果,公布的如下统计资料应引起医务界高度重视,:(1)肥胖:我国成人超重率为22.8%,肥胖率为7.1%,估计现有超重和肥胖人数分别为2亿和6000多万。大城市成人超重率与肥胖率分别高达30.0%和12.3%,与1992年全国营养调查资料相比,分别上升39%及97%。 (2)糖尿病:我国成人糖尿病患病率为11.6%,估计全国糖尿病现患人数1.13亿。 (3)高脂血症:我国成人血脂异常患病率为18.6%,估计全国血脂异常现患人数1.6亿。 (4)高血压:我国成人高血压患病率为18.8%,估计全国 现患人数为1.6亿,与1991年相比,患病率上升31%,患病人数增加7000多万。,上述四个方面病症并存即构成代谢综合征,这次新闻发布会没有代谢综合征发病率资料,但是,据中华医学会糖尿病分会公布的数据,在我国大城市20岁以上人群中代谢综合征患病率为14%16%。,上面这些疾病均为“富贵病”,即它们的发病都与生活水平改善、人们生活方式不良(进过多高能量、高脂肪膳食,体力活动减少)相关。 这些代谢病现在不但被内分泌专业医师而且已被心血管专业医师高度重视,因为它们都是心血管疾病的高危因素。 其实,这些代谢病也应引起肾脏病专业医师充分重视,因为它们也能引起肾损害。,代谢综合征的诊断,WHO（1998年） 、美国国家胆固醇教育计划成人治疗专组报告III（2001年）、国际糖尿病联盟（IDF）（2005年）等。主要区别是代谢综合征各组份（如肥胖，血糖，血脂，血压）的具体切点略有不同。 2005年IDF的标准：必须具备中心性肥胖（按种族和性别有不同标准，中国人男性腰围90 cm，女性80 cm）。同时必须伴有以下任意2项：1.甘油三酯TG150 mg/dL；2.高密度脂蛋白胆固醇（HDL）40 mg/dL (男)，HDL50 mg/dL (女)；3.血压（BP）130/85 mmHg；4.空腹血浆葡萄糖（FBG）100 mg/dL 或已确诊2型糖尿病。 其中，中国人腰围切点的确定主要基于上海市和中国香港的流行病学资料。 近年研究也发现，血管内皮功能异常、微量白蛋白尿、高瘦素血症、高尿酸血症、高凝状态等非传统因素参与其中。,肥胖的诊断,1997年世界卫生组织(WHO)明确宜布肥胖为一种疾病。 目前世界各国均将体重指数(body mass index, BMI)、即体重(kg)/身高2(m2)比值作为诊断肥胖的指标，不过现有不同的“超重”或“肥胖”判断标准。WHO主要依据西方国家人群数据，BMI25.0-29.9为超重，30为肥胖。 2002年中国肥胖问题工作组依据我国人群调查数据提出了我国的诊断标准，BMI 24.0-27.9为超重，28为肥胖。,代谢疾病-肾脏损害“五重奏”,一 肥胖相关性肾病,大量临床研究显示肥胖是多种疾病的共同病理基础，也是心脑血管疾病、高血压、糖尿病等的高危因素。 1974年Weisinger等首次报道了严重肥胖患者出现肾病范围蛋白尿，以后不断有报道肥胖相关的肾小球肥大或伴局灶节段性肾小球硬化，并命名为肥胖相关肾病(ORG)，其具有独特的临床与病理特征，治疗和预后与常见的其他慢性肾脏疾病也不尽相同,近年受到广泛关注和重视.,Kambham等总结了1986至2000年全美国6818例肾活检资料，发现ORG 103例，其中1986至1990年检出率0.2 %(2/956例)，1991至1995年1.2%(24/2013例)，1996至2000年2% (77/3849例),15年间ORG在肾活检标本中的检出率增加10倍，与肥胖发病率增高密切相关。 而Valensi等对207例非糖尿病肥胖患者的调查发现，25例(12%)有微量白蛋白尿. 目前我国尚无ORG发病率的确切统计资料。 我院肾内科在07年199例肾穿刺患者中发现了9例(4.5%).,肥胖相关性肾病是被临床逐渐认识的一种新的疾病，有关它确切的病因机理还不十分清楚，但有几点是可以肯定的。一是肥胖者肾包膜下脂肪紧紧包裹，部分脂肪向肾实质内渗透，造成对肾组织的机械压力，导致肾组织局部缺氧性损伤；二是肥胖者常常伴有高血压、高血脂及胰岛素抵抗，这些变化能造成肾脏血流动力学的改变，也就是说有可能引起肾脏的高滤过、高灌注性的损伤。 肥胖相关性肾病临床上常表现为肾病性或非肾病性蛋白尿，少数患者合并镜下血尿，部分患者伴有肾功能不全，可缓慢进展至终末期肾脏病。,ORG肾脏病理改变,ORG的病理改变包括两种: 单纯肥胖相关性肾小球肥大(0-GM) 肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化伴肾小球肥大(0-FSGS)。,ORG的突出特点 是肾小球普遍肥大，并与体质量和BMI成正比，肾小球平均直径达(226士25) um(172.-300um),而年龄性别匹配的对照组仅(168士12) um(138-186um)，两者差异有统计学意义(P 0.01).,二 高血压肾损害,长期慢性高血压可导致肾小动脉硬化，称为良性小动脉性肾硬化症。早期表现为肾血流量和肾小球滤过率增加、肾小球肥大、尿微量白蛋白排出增加；晚期可出现肾小球缺血、肾小管萎缩、肾间质纤维化。由于肾小管对缺血敏感，临床上常首先出现远端肾小管浓缩功能障碍，表现为夜尿增多，尿比重和尿渗透压降低。蛋白尿程度一般较轻，可伴有少量镜下血尿，肾功能进展相对缓慢。 高血压主要通过引起肾缺血导致肾脏受损。慢性肾脏缺血主要引起肾小管、肾血管及肾小球等部位损伤，以肾小管损伤最显著。缺血还是血管紧张素II（Ang-II）合成和分泌的强烈刺激剂，Ang-II不仅通过收缩血管影响肾脏局部动力学，而且还具有强大的致炎、致纤维化作用，它可通过血流动力学和非血流动力学双重作用损害肾脏。,三 高脂血症肾损害,代谢综合征的脂质代谢紊乱主要与胰岛素抵抗、高胰岛素血症有关，表现为甘油三酯增高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，有时伴低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高，其中小而密的低密度脂蛋白所占比例增高。 高脂血症的形成会引起脂质沉积于肾小球，趋化单核巨噬细胞聚集于肾小球内，产生一系列细胞因子、蛋白酶等进一步导致肾小球损伤。,四 糖尿病肾病,前瞻性观察性研究发现代谢综合征是进展为2型糖尿病的重要危险因素，即使没有空腹血糖异常的代谢综合征患者发生糖尿病的危险性仍然增加。糖尿病引起肾脏损害是十分多见的，即糖尿病肾病。它正以不断增长的速度席卷全球，美国每年新发的ESRD患者中44% 源于糖尿病肾病，后者是ESRD的主要原因。尽管随着强化胰岛素治疗和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用患者的预后已有改善，但仅为延缓肾衰竭进展。糖尿病肾病ESRD的死亡率仍高于非糖尿病肾病ESRD患者，其透析死亡的相对危险比达1.69。 糖尿病肾病的病理表现为肾小球毛细血管基底膜增厚，系膜基质增宽，出现结节性肾小球硬化或弥漫性肾小球硬化。临床表现随病情进展而逐渐增重,Mogensen将其分为五期： 早期（I期）为高滤过期，仅肾小球滤过（GFR）增高； （II期）而后肾小球毛细血管基底膜增厚，在应激时出现白蛋白尿； （III期）再逐渐进展至持续性微量白蛋白尿 （IV期）蛋白尿、肾病综合征， （V期）最后进入终末肾衰竭。,糖尿病肾病不同阶段的主要特点,一旦出现临床蛋白尿，绝大多数患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征同时存在，患者常合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难。,五 高尿酸血症肾损害,高尿酸血症是由于长期嘌呤代谢紊乱所致的疾病，身体肥胖者非常多见，约85%患者在30岁以后才开始发现肾脏病变，病情进展缓慢，10-20年后达慢性肾功能衰竭而威胁生命。 尿酸沉积在肾脏，对肾组织造成炎症和破坏称为痛风性肾病。尿酸主要沉积在肾间质和肾小管，肾小管上皮萎缩、退变，并损害肾小管功能，病人常有夜尿增多、多尿、尿比重降低。肾间质可出现水肿和炎症反应，甚至发生纤维化，临床上称之为间质性肾炎。临床上可出现少量蛋白尿、镜下或肉眼血尿、浮肿、中度高血压等。 约20%痛风病人患肾结石，血中尿酸浓度越高，发生尿路结石的可能性越大。结石梗阻输尿管，可引起剧烈腰痛和血尿。腹部X线检查往往不能发现结石，静脉肾盂造影可证实结石。,代谢综合征肾损害的治疗,代谢综合征引起的肾脏损伤没有特异性的治疗手段，主要还是针对各单因素组份的积极治疗。 不同的组合可产生不同的综合治疗方案，但无论何种方案最基本的一条是进行治疗性生活方式的改变，其余可根据各单因素组份选择相应的药物。 1.治疗性生活方式的改变（TLC） 治疗性生活方式的改变包括改变不良饮食，增加体力活动以降低体重，减轻胰岛素抵抗，改善代谢综合征各危险的单因素组份，最终达到预防及改善糖尿病和心血管疾病目标。降低体重最适宜的目标为1年内降低体重的7%10%，持续体重减轻直至BMI25 kg/m2。,一项前瞻性随机开放对照研究提示：地中海饮食（DASH）（增加全谷、水果、蔬菜、坚果、橄榄油的摄入）与普通饮食（碳水化合50%60%，蛋白质15%20%，脂肪30%）相比，能减少代谢综合征的流行程度，改善内皮细胞功能。 另一项随机对照研究也提示DASH饮食（限制热量，增加水果、蔬菜、全谷摄入，减少饱和脂肪、胆固醇等摄入，外加限制食盐摄入2 400 mg/d）能减轻体重，改善血浆甘油三酯、血糖、血压水平。增加体力活动应以实用、规律、适度为原则，推荐标准方案为每周至少5天，每天至少30分钟中等强度运动（如快走）。 单纯吸脂术也能达到改善腹型肥胖的目的，但并不能改善胰岛素抵抗和心血管危险因素，因此更加显现出饮食和运动的重要性18。,2.药物治疗 药物治疗针对代谢综合征各单因素组份。 (1)降低体重：除了控制饮食和积极锻炼外，必要时可加用外周性肠脂肪酶抑制剂和中枢性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂等； (2)改善胰岛素抵抗，控制血糖：2005年欧洲糖尿病协会（EASD）年会上发表的一项研究显示,选择性内源性大麻素受体1拮抗剂利莫那班可改善超重或肥胖者的腹型肥胖和胰岛素抵抗。噻唑烷二酮类药物增加了内源性脂联素表达，亦可改善胰岛素抵抗和动脉粥样硬化。针对高血糖还可加用其他降糖药。对已发生2型糖尿病患者，控制血糖的靶目标是糖化血红蛋白（HbA1c）7%；,(3)控制血压：目标至少低于140/90 mmHg， 如果已发生糖尿病的患者，血压应控制在130/80 mmHg以下； 对于已发生慢性肾脏病患者血压应控制在130/80 mmHg以下； 对蛋白尿1 g/d者要求更为严格，应低于125/75 mmHg。降低高血压除了限制食盐摄入外，应合理使用降压药。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或/和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是首选，能减少蛋白尿，延缓肾功能损害的进展。 血压不达标仍要配合其他降压药联合降压，钙离子拮抗剂的降压作用不容