护理病历讨论.ppt

1,神经外科,护理病例讨论,主持人：曹志琴 主讲人：袁波 病区：神经外科 床号：2床 姓名：郭玉茹 性别：女 年龄：62岁 住院号：101172 主管护士：袁波,3,主管护士袁波汇报病史 病史摘要：病员因突发眩晕，呕吐伴行走不稳1+月前收入住院，入院即入手术室在全麻下行开颅脑室钻孔引流颅骨修补小脑血肿清除去骨瓣减压术，术后经 ICU治疗后转入我科继续治疗。,既往史,否认手术外伤史。发现“高血压“病史10+年控制不详，否认“糖尿病“病史，否认“乙肝“结核病“史及其他慢性病史。否认“青霉素“过敏史。曾因“胃出血“行输血治疗。,5,查体：,生命体征：T38.5，P120次/分，R28次/分，BP180/112mmHg。 病员神志不清，呈昏迷状，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，刺痛上肢见过伸，刺痛双下肢见屈曲，双下肢病理征阳性。头部术口敷料清洁固定，脑室引流管引流通畅，引出脑脊液淡血性。右锁骨下静脉置管固定通畅，气管切开，导管固定通畅，痰液较粘稠，痰培养提示肺炎克雷伯菌感染（ESBLS），查：血红蛋白为85g/L,白蛋白26.4g/L。,诊断,1.自发性左侧小脑出血 2.继发脑室出血 3.脑疝 4.高血压病3级极高危风险 5.营养障碍 6.应激性溃疡 7.肺部感染,1.一级护理 2. 心电监护及血氧饱和度监测 3. 持续氧气吸入 4. 营养对症支持 5 .监测，控制血压 6.祛痰、雾化，控制肺部感染 7. 促神经功能恢复，促醒，改善脑循环 8.维持水电解质及内环境稳定 9. 完善相关检查,医嘱处理：,病员病情,转入我科经过治疗，病员脑室的积血逐渐吸收，血压也控制较好，但在治疗过程中病员出现咖啡色胃液，予禁食，止血，抑酸，经治疗后病员未出现胃出血现象，但阵阵出现食物返流现象，病员反复发烧，给予亚低温治疗及控制肺部感染，经过治疗体温基本恢复正常，病员还出现了四肢水肿，蛋白低，予加强营养，输白蛋白，因病员输液时间长，输注营养液等原因予病员行左锁骨下静脉置管，置管15天发生了堵管，予拔除此侧静脉置管，行另一侧锁骨下静脉置管，现病员一直处于昏迷状态。,护理问题,1、清理呼吸道低效 2、体温异常 3、发生潜在并发症的危险 4、有皮肤完整性受损的危险 5、营养不良 6、疾病相关知识缺乏 7、发生废用综合征的危险,护理措施,1.一般护理：绝对卧床休息，抬高床头15-30，病室保持整洁，安静。 2.病情观察：观察意识、瞳孔、生命体征以及神经系统症状与体征。 3.控制血压： 4.人工气道的管理：保持呼吸道通畅，注意湿化痰液，防止肺部感染。 5.脑室引流管护理： 6.亚低温治疗的护理： 7.深静脉置管护理： 8.根据医嘱合理用药，保持电解质平衡。 9.鼻饲护理：合理膳食，加强营养。 10.基础护理，预防并发症的发生。 11.功能锻炼，促进康复。 12.加强耐药菌防控措施。 13.做好病员家属的心理护理。,脑室引流管护理,拔管护理f,亚低温治疗护理,护理,神经系统观察,呼吸道管理,呼吸、循环 系统监测,体温护理,基础护理,复温护理,深静脉导管留置期间的护理,观察 导管的维护（更换肝素帽 冲管和封管 敷料的更换） 常见潜在并发症及处理,锁