小细胞肺癌的综合治疗PPT课件.ppt

小细胞肺癌综合治疗,2013-10,概述,肺癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤之首，严重威胁人类健康 从生物学行为的角度可将其分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC） 近年来对NSCLC的研究如火如荼，相比之下SCLC 的进展较为滞后。,小细胞肺癌（SCLC）在肺癌中所占的比例约2025%，近年来在女性肺癌中有增加的趋势。90以上SCLC在就诊时已有胸内或远处转移，在确诊时1147有骨髓转移、1451有脑转移。此外，尚有潜在性血行及淋巴道微转移灶。28%的SCLC合并NSCLC。在确诊后, 患者的平均生存时间(MST)只有8到9个月。,概述,1.SCLC肿瘤倍增时间短、生长迅速、恶性程度高、转移快，预后极差，但对化疗和放疗最敏感。现在被公认是一种全身性疾病。 2.具有神经内分泌的功能，神经内分泌细胞（Kulchisky)位于支气管上皮表面基底部，其胞浆内含有神经内分泌颗粒, 能合成和分泌多种激素、生物活性肽、蛋白及酶类。,小细胞肺癌的特点,病理,癌细胞较小，呈圆形或卵圆形，类似淋巴细胞，分裂像多见，人为地受挤压现象明显。 分三个亚型： 燕麦细胞型（淋巴细胞样）占15%，治疗较 敏感 中间细胞型（梭形细胞、多角形细胞) 占70% 混合细胞型 占15%,病理,治疗后复发的患者中约35%转型，成为NSCLC或混有NSCLC成分的肿瘤，耐药性显著提高，化疗方案也应改变 SCLC的亚型和治疗预后有关，燕麦细胞癌对化放疗效果很好，而混有大细胞或鳞、腺癌细胞的效果差,分期,局限期（LD-SCLC）：病变局限于一侧胸腔，但包括（1）有或无同侧或对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移。（2）同侧胸腔积液，左喉返神经受累和上腔静脉阻塞。 广泛期（ED-SCLC）：病变超过局限期范围，包括心包积液和双肺间质受累。,转移途径,直接蔓延 10-15% 淋巴转移 85% 血行转移 75-80% 脑转移 50-80% 骨转移 40-50% 肾上腺转移 35-40% 心脏转移 15-35%,肺癌的肺外表现(1),一般情况 食欲不振、消瘦、发烧、免疫功能下降 内分泌 异位甲状旁腺素分泌-高血钙（多见于上皮细胞癌） 异位 ACTH分泌- 柯兴氏综合征（多见于小细胞癌） 抗利尿激素分泌-低血钠（多见小细胞癌）,肺癌的肺外表现(2),骨骼系统 杵状指、肥大性骨关节病 神经肌肉 癌性肌无力（Eaton-Lambert) 周围神经炎、多发性肌炎、亚急性肌萎缩 血液系统 贫血、粒细胞增多症。 凝血系统 血栓性脉管炎、静脉血栓、非细菌性心内 膜炎、DIC等。 皮肤 皮肌炎、硬皮病。 肾脏 肾病综合征、肾小球肾炎。,NSE对小细胞肺癌的诊断意义,神经元特异性烯醇化酶（NSE）是一种很有价值的分子生物学标志物，它可以作为: 肺癌和儿童神经母细胞瘤的肿瘤标志物。 其意义 1 小细胞肺癌和非小细胞肺癌的鉴别诊断； 2 监测病情、治疗反应及复发。 正常人血清中NSE水平为5-15ng/ml, SCLC具有神经内分泌功能,血清中NSE活性可以明显增高,25ng/ml。 阳性率可高达90%以上,而NSCLC仅为12%。,2011年NCCN治疗指南,N0 化疗 纵隔镜或纵隔分期阴性 肺叶切除纵隔清扫 N 化放 临床分期T1-T2N0 纵隔镜或纵隔分期阳性 一般情况好 同步化放 一般情况差 化放疗 一般情况好 同步化放 局限期 T1-T2N0 一般情况差 化放疗,2011年NCCN指南,超分割放疗：1.5Gy/次，BID，总量45Gy，或常规放疗60-70/30-35次。 放疗应从化疗第1或2周期开始。 正常组织限量： 超分割治疗情况下，脊髓最大量41Gy,常规分割，最大量50Gy. 双肺V20应40%，全肺平均剂量应20% 食管平均剂量34Gy. 心脏剂量:60Gy 1/3、 45Gy2/3、40Gy100%,2011年NCCN指南,PCI: 全脑照射,颅骨外1Cm,剂量25Gy/10次或30Gy/15次. 化疗： EP CE方案 4-6周期,化疗,SCLC对于化疗有高度的反应性，有较多的化疗药物能提高缓解率，如足叶乙甙（VP-16）、鬼臼噻吩甙（VM-26）、卡铂（CBP）及异环磷酰胺（IFO）等，其单药的缓解率约为6077，还有环已亚硝脲（CCNU）、顺铂（DDP）、长春碱酰胺（VDS）、表阿霉素（EPI）、CPT-11等亦均被认为对SCLC有效，使其化疗有新的发展，缓解率提高到5090%,国内几种比较有效的治疗方案：,手术在L-SCLC治疗中的地位,1960年代前手术是L-SCLC主要治疗手段 1960-1970年代手术, 不规范的化放疗 1980-1990年代后化放疗综合性治疗成为 L-SCLC治疗的最基本方法 2000年后同步化放疗为主,手术治疗,手术适应征 T1-2N0M0 放化疗后肿瘤残存 放化疗综合治疗后局部复发,放射治疗,放射部位 照射野的设计 照射剂量 化放疗的次序和时间 脑预防性照射,放射部位,原发灶 同侧肺门 纵隔淋巴引流区 锁骨上淋巴引流区,照射野的设计,大野照射-化疗前肿瘤体积 小野照射- 化疗后肿瘤体积 照射野大小与局部复发（PR和SD） 例数 局部复发 大野 93 32% 小野 98 28%,化放疗的次序和时间,序贯法 优点: 减少同时治疗所产生的 严重毒性反应 缺点：治疗强度降低，肿瘤复 发的可能性增加,化放疗的次序和时间,同步法 优点: 缩短整个治疗时间,在短时间 内获得较大强度的治疗并对 微小转移灶提供早期治疗 缺点： 毒性反应大,结论,Walter and Hiroko认为以CE或EP方案为主化放疗同时进行是目前治疗局限期小细胞肺癌的标准治疗 Turrisi认为EP方案化疗同时加速超分割放疗应作为局限期小细胞肺癌的常规治疗,L-SCLC治疗,局限期SCLC化放同步综合治疗，放疗和化疗同时进行 一线化疗PDD+VP16 4-6周期，持续化疗无明显好处 放疗：45GY/3周或60GY/6周 放疗应在化疗1-2个周期时同步参与 放射野可按化疗后体积，但最佳布野范围尚未确定 CR病人应行PCI 早期病人（T1-2N0M0）应手术治疗,广泛期的放疗,1996-2002年 185例广泛期 化疗+放疗组 142例 单纯化疗 组 32例 1年生存 % 2年生存% 中位期 综合组 52.8 19.7 11月 单化组 28.9 7.8 6 月,预防性脑照射,脑转移发生率 初诊时 10-14% 死亡时确诊 33-42% 尸检发现 50% 生存2年者 50-80% 预防性照射目的 降低脑转移率，提高生存率,脑预防照射,2007年ASCO年会上B.Slotman(EORTC)作了报告,对ED-SCLC治疗后缓解的患者进行预防性脑照射随机研究, 286例患者的结果 PCI显著减少了脑转移率, P=0.0001,HR=0.27, 1年累积发生脑转移PCI组为14.6%,对照组40.4%,而且显著延长了PFS,P=0,0218. 1年生存率分别为27.1%和13.3% 已发表在 N Engl J Med. 2007 Aug16;357(7):664-72,生物缓解调解剂（BRM）为SCLC提供了一种新的治疗手段，如小剂量干扰素（2106单位）每周3次间歇疗法，转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。,免疫及基因治疗,祖国医学有许多单方，配方在肺癌的治疗中可以与西药治疗协同作用，减少患者对放疗、化疗的反应，提高机体抗病能力，在巩固疗效，促进、恢复机体功能中起到辅助作用。,中医药治疗,化疗每月1次，放疗穿插其中。SCLC患者恶性程度高，其自发病开始即表现全身播散倾向，先行采用化疗，有利于杀灭肿瘤区域以外的微小转移灶，防止或减少肿瘤发生耐化疗克隆，增加化疗敏感性。更重要的是能最大限度地使瘤体缩小，临床期别降低，有利于放疗时尽可能保存周围组织。,结论,另外，一段时间放疗后，瘤体局部血管完全闭塞，纤维细胞增生，血运减少，不利于化疗。由于SCLC对化疗敏感，化疗目前在其治疗后，瘤体往往迅速缩小，随后进行放疗，提高胸内肿瘤局部控制率，以后再行数个周期的化疗以巩固疗效，可大大提高其