糖尿病肾病规范化诊疗PPT课件.pptx

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则 中国专家共识介绍,糖尿病肾病的规范化诊疗,糖尿病可导致多种并发症,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病视网膜病变 成年人致盲 的首要原因,糖尿病肾病 终末期肾病的 首要原因2,心血管疾病 糖尿病患者中 每10人有8人 死于心血管事件4,卒 中 危险性 增加2-4倍3,糖尿病神经病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因5,外周血管病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因5,NEJM 2014最新研究： 评估1990-2010美国糖尿病相关并发症的变化,研究数据：来自美国健康随访调查（NHIS）数据库、美国医院出院调查数据库、美国肾脏数据系统及美国国家生命统计系统。 研究目的：比较1990-2010年间的下肢截肢、终末期肾病（ESRD）、急性心梗、卒中和高血糖危象死亡的变化,N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23. doi: 10.1056/NEJMoa1310799.,结果显示：ASCVD并发症风险大幅降低， ESRD风险降低甚微,N Engl J Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23. doi: 10.1056/NEJMoa1310799.,事件率/10,000例糖尿病患者,急性MI,卒中,下肢截肢,ESRD,高血糖危象死亡,急性MI： 67.8% 卒中： 52.7% 下肢截肢： 51.4% ESRD： 28.3% 高血糖危象死亡： 64.4%,ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病 ESRD：终末期肾病,糖尿病合并CKD分为下列3种情况,糖尿病合并CKD,目录,2型糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害 规范2型糖尿病肾病的诊断和监测 规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的治疗,合并CKD可对2型糖尿病患者造成多重危害,year,在美国， 糖尿病是终末期肾病(ESRD)最常见的病因,USRDS 2014 Annual Data Report. Available at: /2014/view/Default.aspx,年,患者数(千人),所有ESRD(2012:114,813),腹膜透析(9,451),血液透析(102,277),移植(2,995),在中国，糖尿病是ESRD第二大病因， 其所占比重呈上升趋势,Wang H, et al. Kidney Int Suppl. 2005;(94):S63-7. Zuo L, et al. Clin Nephrol. 2010;74 Suppl 1:S20-2.,蛋白尿和CV疾病密切相关,Wachtell et al. J Hypertens 2002;20:40512,LIFE 试验, 8,029 名高血压受试者,患病率 (%),40 30 20 10 0,糖尿病 脑血管疾病 外周血管疾病 冠状血管疾病,正常蛋白尿 微量蛋白尿（白蛋白/肌酐 3.5 mg/mmol） 大量蛋白尿（白蛋白/肌酐 35 mg/mmol）,CKD显著增加T2DM患者心血管事件风险,Papademetriou V, et al. Kidney Int. 2015. 87(3):649-659,纳入ACCORD研究队列中的10142例已知肾功能数据的T2DM患者，其中6506例患者基线时无CKD，3636例患者符合CKD标准。评估CKD对该研究人群心血管风险的影响。主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡,CKD影响2型糖尿病患者的血糖控制,Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:62.,HbA1c(%),合并CKD患者的HbA1c水平高于未合并CKD的患者,8.3%,8.0%,慢性肾病与糖尿病均可增加低血糖发生率,血糖50mg/dl,50血糖60mg/dl,60血糖70mg/dl,+CKD,+DM,-CKD,+DM,+CKD,-DM,Ref:-CKD,-DM,相对风险比,所有P0.0001,n=243,222 慢性肾病CKD: GFR 60 ml/min per 1.73m2 低血糖： 70 mg/dl,Moen MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 11211127.,合并CKD的2型糖尿病患者 低血糖风险高，且影响患者预后,Kong AP, et al. BMC Endocr Disord. 2014;14:48.,低血糖显著影响 2型糖尿病合并CKD患者的生存预后,合并CKD的2型糖尿病患者 低血糖风险显著升高,小结,合并CKD可对2型糖尿病患者造成多重危害 合并CKD影响患者的血糖控制，增加低血糖风险，影响患者预后 合并CKD显著增加T2DM患者心血管事件风险 随着肾功能的下降，T2DM患终末期肾病(ESRD)风险不断升高,T2DM合并CKD的规范管理至关重要,目录,2型糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害 规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的诊断和监测 规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的治疗,糖尿病合并CKD分为下列3种情况,糖尿病合并CKD,肾脏结构或功能异常超过3个月:,AER(albumin excretion rate):尿白蛋白排泄率; ACR(albumin/creatinine ratio):尿白蛋白肌酐比值 GFR(glomerular filtration rates): 肾小球滤过率,CKD的诊断标准,KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.,糖尿病合并CKD分为下列3种情况,糖尿病合并CKD,KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154,糖尿病肾脏病的诊断线索,KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154,其他病因引起CKD的诊断线索,糖尿病合并CKD分为下列3种情况,糖尿病合并CKD,糖尿病肾病定义的转变,糖尿病肾病防治专家共识(2014年版),微量蛋白尿诊断流程,检测微量蛋白尿,白蛋白阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测 白蛋白阳性,否,3-6个月内重复检测2次,是,3次中有2次阳性,确诊微量蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1年内复查,是,体育运动 饮食蛋白摄入 利尿 尿路感染 酮症 高血糖,尿白蛋白作为生物标记物的主要局限性,Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.,*ACCORD：强化降糖组出现ACR30-300mg/g或ACR300mg/g的风险显著降低，但血肌酐倍增的风险增加； UKPDS：强化降糖组出现上述事件的风险均有降低。,糖尿病肾病定义的转变,糖尿病肾病防治专家共识(2014年版),糖尿病肾病的临床诊断原则,*至少具备其中一条即可诊断DKD,2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO) 的CKD诊断标准2,AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白与肌酐比值,1.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识(征求意见稿) 2.Kidney Int. Suppl 2013;3:1-150.,能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了非DKD 已有病理学诊断的支持,ADA推荐的糖尿病患者肾病筛查指标： 白蛋白尿和eGFR, Identifying and monitoring DKD relies upon assessments of kidney function, usually with an estimated GFR (eGFR)30 mg/g creatinine. Widespread utilization of these simple laboratory measures has facilitated earlier recognition of DKD and has formed the basis for clinical staging,2014年ADA糖尿病肾病专家共识,糖尿病肾病(DKD)的筛查和监测依赖于肾功能(通常采用eGFR30mg/g)的评估。这些简单实验室检查的广泛应用有利于及早识别DKD，并已成为临床分期的基础,Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.,尿白蛋白或蛋白尿的检测方法及分期方法,AER：尿白蛋白排泄率；PER：尿蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌酐比值；PCR：尿蛋白肌酐比值,KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.,CKD的分期,KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.,注： 绿色表示无风险（此阶段CKD的诊断需要同时具备肾损伤指标）；黄色表示中度风险；橘黄色表示高风险；红色表示极高风险,GFR 肾小球滤过率 CKD 慢性肾脏病 ACR 尿白蛋白/肌酐比值 1*： 如果诊断为CKD， 则每年监测一次,GFR (mL/min/1.73m2),KDIGO/NICE指南推荐： 应动态监测糖尿病患者的肾功能,糖尿病患者需每年监测肾功能 重点是确定过去 12 个月 GFR 下降的趋势 GFR 降低与不良预后风险相关 CKD 加速进展的判断指标： GFR 持续降低25%，12个月内GFR分层发生变化；每年 GFR 持续降低 15mL/min/1.73m2,KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1): 1-150. NICE clinical guideline 182. Issued July 2014. Lancet. 2014 Aug 2;384(9941):378,2015年ADA指南推荐 动态监测糖尿病患者的肾功能,ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.,来自 Table 9.3Management of CKD in diabetes (,Presentation title,小结,早期诊断CKD显著减少T2DM患者进展为终末期肾病的风险 指南推荐糖尿病患者采用尿白蛋白和eGFR进行肾病筛查 指南推荐应动态监测糖尿病患者的肾功能 随着肾功能恶化，需要增加监测频率 所有糖尿病患者每年应至少监测1次肾功能 根据eGFR和白蛋白尿水平适当增加监测频率,目录,2型糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害 规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的诊断和监测 规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的治疗,KDIGO糖尿病肾病会议共识： 综合管理血糖、血压、血脂以防止、延缓肾病及CVD进展,Molitch ME, et al. Kidney Int. 2015;87(1):20-30.,糖尿病肾病,终末期肾病,心血管疾病,KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes RAAS: 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 CVD 心血管疾病,Presentation title,Steno-2研究：早期综合干预多重危险因素 显著降低T2DM合并MAU患者肾脏事件及死亡风险,Gde P, et al. N Engl J Med 2008;358:580-91.,事件数,Steno-2研究中的160例T2DM合并微量白蛋白尿(MAU)患者，随机分为多重危险因素强化治疗组(降糖、降压、降脂及抗血小板)和常规治疗组，在随访7.8年后，有130例患者继续随访观察，并且所有患者均采用多重危险因素强化干预治疗，最终共平均随访13.3年,P=0.004,P=0.03,P=0.04,P=0.02,ADA关于血糖控制的推荐,Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.,Presentation title,DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med 2011;365(25):23662376.,DCCT： 改善血糖控制可以显著延缓肾功能下降,DCCT： Diabetes Control and Complications Trial eGFR 估算的肾小球滤过率,Presentation title,肾脏损害的T2DM患者对口服降糖药的顾虑,T2DM患者应尽早应用 肾脏安全性高的降糖药,T2DM合并CKD,合并CKD时应考虑降糖药的规范使用,T2DM患者合并CKD比例高， 知晓率低,血糖达标有利于减少并发症,T2DM患者应优先选择 肾脏安全性高、 无需调整剂量 的降糖药,应早监测早诊断；eGFR是诊断CKD的可靠指标,T2DM T2DM CKD 慢性肾脏病,Bailey RA, et al. BMC Res Notes. 2014; 7:415 Lu B, et al. J Diabetes Complications. 2008; 22(2):96-103 Whaley-Connell A, et al. Am J Kidney Dis. 2009;53(4 Suppl 4):S11-21 Nelson AW, et al. Scott Med J. 2006;51(4):5-9. Avogaro A, Schernthaner G. Acta Diabetol. 2013; 50(3):283291 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则 中国专家共识.中国糖尿病杂志. 2013年.21卷10期，865-870,ADA关于血压控制的推荐,Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.,RASI：肾素血管紧张素系统抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,Presentation title,ADVANCE研究： 降压联合降糖治疗更好降低糖尿病患者肾脏事件风险,Zounga S,et al. Diabetes Care.2009;32:2068-2074,事件数,ADVANCE事后分析：随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入11140例55岁以上、合并CV危险因素的T2DM患者，分为强化降压+强化降糖组、强化降压+标准降糖组、安慰剂+强化降糖组、安慰剂+标准降糖组，平均随访4.3年。主要终点为大血管(CV死亡、非致死性心梗或非致死性卒中)和微血管(新发或肾病恶化或视网膜病变)事件复合终点；新发或肾病恶化包括需肾脏替代治疗、肾病死亡、发生大量白蛋白尿或肌酐倍增至200umol/L,P=0.02,P=0.02,P=0.005,P0.0001,KDIGO糖尿病肾病会议共识： 综合管理血糖、血压、血脂以防止、延缓肾病及CVD进展,Molitch ME, et al. Kidney Int. 2015;87(1):20-30.,糖尿病肾病,终末期肾病,心血管疾病,KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes RAAS: 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 CVD 心血管疾病,Presentation title,危险因素 糖尿病 高血压,内皮细胞功能不良,微量蛋白尿,肾病性蛋白尿,显著蛋白尿,ESRD,死亡,MARVAL,血管紧张素II在肾脏疾病事件链中的作用 及相关的临床研究,RENAAL,PRIME-IDNT,PRIME-IRMA2,HOPE,DETAIL,CALM,白蛋白尿变化(mg/d),研究数 (患者例数),尿白蛋白排泄 变化(mg/d,95%CI),所有试验,44(5266),RASI vs 其他降压药,-50,0,10,患者数500的试验,患者数500的试验,无糖尿病 患者的试验,仅纳入糖尿病患者的试验,41(3335),3(1931),8(414),34(4772),-15.73 (-24.72, -6.74),荟萃分析： RASI较其它降压药更有效降低白蛋白尿,系统回顾及荟萃分析,Casas JP,et al. Lancet 2005; 366: 2026-33,-18.57 (-29.68, -7.46),-5.97 (-10.90, -1.04),-32.30 (-49.18, -25.42),-12.21 (-21.68, -2.74),利于ACEI/ARB,利于其他活性药物,荟萃分析 RASI有效降低糖尿病肾病患者血清肌酐倍增风险,荟萃分析：24项随机、安慰剂或活性药物对照研究，包括10598例糖尿病肾病患者， 比较ACEI或ARB与安慰剂或其他药物对糖尿病肾病患者ESRD和血肌酐倍增的影响,Sarafidis PA,et al.Am J Hypertens 2008; 21:922-929,荟萃分析 RASI降低糖尿病肾病患者ESRD风险22%,荟萃分析：24项随机、安慰剂或活性药物对照研究，包括10598例糖尿病肾病患者， 比较ACEI或ARB与安慰剂或其他药物对糖尿病肾病患者ESRD和血肌酐倍增的影响,Sarafidis PA,et al.Am J Hypertens 2008; 21:922-929,ADA关于调节血脂的推荐,Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.,Presentation title,2015年ADA指南不再设定LDL-C目标值， 而是基于患者CV危险水平推荐中或高强度他汀, Most trials of statins and CVD outcomes tested specific doses of statins against placebo or other statins, rather than aiming for specific LDL cholesterol goals. In light of this fact, the 2015 ADA Standards of Care have been revised to recommend when to initiate and intensify statin therapy (high versus moderate)based on risk profile .,2015年ADA糖尿病指南,大多数他汀与CVD终点的研究检验的是特定剂量他汀与安慰剂或其他他汀，而不是设定特定的LDL-C目标值。基于该事实，2015年ADA指南变更为基于危险水平推荐何时起始和强化他汀治疗(高强度 vs 中强度),ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.,他汀治疗可为糖尿病患者带来确切获益,*RR：0.91（95%CI：0.82-1.01），P=0.02 #RR：0.87（95%CI：0.82-0.92），P0.0001,CTT Collaborators. Lancet, 2008; 371: 11725.,事件发生风险降低比例（%）,荟萃分析：14项他汀治疗随机对照试验、18686例糖尿病患者，平均随访4.3年，共发生3247例主要血管事件，评估LDL-C每下降1.0mmol/L对临床结局的影响,他汀可降低不同人种糖尿病患者的死亡率,回顾性队列研究：分析来自加拿大不列颠哥伦比亚省的数据，观察他汀对不同人种包括白人(n=143630)、南亚族群(n=9529)以及华裔人群(n=14084)死亡率的影响,Brunner NW, et al. Can J Cardiol. 2013;29(8):920-6.,使用他汀 vs 不使用他汀 对糖尿病患者死亡率的影响,终点,南亚族群,华裔人群,白人,HR(95%CI)，P值 总死亡 复合终点 急性心梗 卒中,Molitch ME, et al. Kidney Int. 2015;87(1):20-30. Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.,T2DM合并CKD需要综合治疗,总结,T2DM患者合并CKD比例高、危害大 应重视糖尿病肾病的规范管理： 规范诊断：指南推荐糖尿病患者采用白蛋白尿和eGFR进行肾病筛查，其中eGFR是诊断CKD的可靠指标，优于单纯血清肌酐检测 规范监测：指南推荐应动态监测糖尿病患者的肾功能，随着肾功能恶化需要增加监测频率 规范治疗：糖尿病肾病需综合治疗，包括生活方式改变、控制血糖、控制血压、调节血脂等,谢谢,T2DM合并CKD的规范诊断与监测,1. 规范诊断,2. 规范监测,合并蛋白尿或糖尿病的人群eGFR下降速率 是无蛋白尿或合并疾病者的2-3倍,KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1): 1-150.,无蛋白尿或合并疾病者每年eGFR下降速率为 0.3-1ml/min/1.73m2 合并蛋白尿或糖尿病者每年eGFR下降速率可达 1.7-2.7ml/min/1.73m2,Levin A, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(4):661-71.,加拿大的一项回顾性队列研究：纳入2000年1月至2004年1月之间的4231例eGFR30ml/min/1.73m2的患者，均包括至少3次后续eGFR检测值及4个月的随访。评估肾病快速进展和死亡的预测因素,随着eGFR下降， 进展至肾脏替代治疗的时间明显加快,随访(月),无肾脏替代治疗的患者比例,危险患者数,Lu B, et al. J Diabetes Complications. 2008;22(2):96-103. 许嵘, 等. 中华内科杂志. 2012;51(1):18-23. Lou QL,