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肺 结 核 pulmonary tuberculosis,流行病学,全球疫情 我国疫情,病因和发病机制,一、结核分枝杆菌 G-分支杆菌,生长缓慢,有抗酸性,称抗酸杆菌。 对外界抵抗力较强 曝晒，来苏，酒精，或煮沸 ，均能被杀灭。 将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。,结核菌含类脂质、蛋白质和多糖类. 类脂质 组织坏死 干酪液化 空洞 结合肉芽肿 蛋白质 皮肤变态反应 多糖类 免疫反应 培养需2-8周,结核菌菌群,二、传播,结核菌: 传染源 主要是排菌的肺结核病人的痰. 易感人群,三、人体的反应性,免疫反应：主要是细胞免疫。 巨噬细胞聚集、吞噬并杀死细菌，变为类上皮细胞与郎罕细胞，形成结核肉芽肿，使病变局限，对机体起保护作用。 淋巴细胞的致敏，增殖。,Koch现象 变态反应：迟发型 机体感染结核是否发病 取决于 数量、毒力，机体免疫力及变态反应的强弱。,病理,一、结核病的基本病变 渗出为主 增生为主 变质为主,（一） 渗出为主的病变,表现:充血,水肿和白细胞浸润。 早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞（吞噬细胞）所代替。,（二） 增生为主的病变,结核的特征性改变. 渗出阶段后,类上皮细胞相聚成团，中央可有多核巨细胞（Langhan细胞）出现。在其外围常有较多的淋巴细胞聚集，形成典型的结核结节，,（三）变质为主的病变,常发生在渗出或增生性病变的基础上。组织凝固性坏死。,结核菌感染和肺结核的发生与发展,临床上肺结核可分为 原发性：初次感染而在肺内发生的病变，称为原发性肺结核. 继发性：受过结核菌感染的成年人再感染。是发生在人体的Koch现象。,肺结核病自然过程示意图,一、原发型肺结核,肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原发综合征。,儿童，山区，入城. 上底，中叶，下叶上. 症状轻，多自限. 血播至全身. 可潜在复发. X线 哑铃形.,二、血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核: 急性全身血行播散的一部分起病急， 有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎 X线肺内细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺(密度大小分布三均匀). 亚急性或慢性血播型 无症状,进展缓慢,体检发现. X 密度（新旧）、大小不等、双上中均匀分布。,三、浸润型肺结核,主要内源性感染（潜伏菌）上叶尖后段，背段 外源性感染 干酪性（或结核性）肺炎：浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时，常呈急性进展，具有高度毒性症状 “结核球”干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶 “空洞开放愈合”。 空洞的组织缺损依旧存在，但其中的结核菌已全部消灭,四、慢性纤维空洞型肺结核 （慢纤洞型肺结核）,慢性纤维空洞型肺结核,临床表现,典型肺结核起病缓渐，病程经过较长. 结核中毒症状:午后低热、盗汗、乏力、 消瘦、食欲不振。 呼吸道：无症状。咳嗽和少量咯血。 少数急剧发病，有高度毒性症状和明显的呼吸道症状。急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎。 多数X线健康检查或突然咯血被发现。,一、症 状,1、全身性症状：结核中毒症状 （午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等） 急剧进展播散时，有高热，月经失调或闭经。 2、呼吸系统症状:轻。 一般有干咳或少量粘液痰。 约13病人有不同程度咯血。 痰中带血毛细血管扩张 中大量：小血管损伤或空洞的血管瘤破裂，钙化灶机械损伤血管，结核性支气管扩张。,二、体 征,多无体征。 大病灶，支气管肺炎的表现。 纤维化胸膜粘连：相应体征。,实验室和其他检查,一、结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。 病灶是开放性（有传染性；进展期） 涂片 5千-1万ml 集菌 培养 （28 W） PCR,二、影像学检查,发现结核，结核分型重要手段。 判定结核活动性依据之一 治疗随访 部位：肺的上部、单侧或双侧，存在时间长。 不同性质的病灶混合存在和肺内播散迹象。,肺结核的常见X线表现,纤维钙化的硬结病灶 （斑点、条索、结节状，密度较高，边缘晰） 浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊） 干酪性病灶（密度较高、浓度不一） 空洞（有环形边界的透光区）。,三、结素的纯蛋白衍化物（PPD）,5单位 IH，4872小时 判定标准（硬结直径）： 20mm或有水泡与坏死为强阳性反应。 （）,结核菌素阳性临床意义,提示结核感染，不代表患病。 卡介苗接种史。,结核菌素阴性临床意义,未感染结核 感染结核 48周 免疫功能低下或受抑制 肿瘤，传染病，免疫抑制剂，激素。 严重结核 各种危重病人,四、其他检查,血象：一般无异常。 血沉：快 酶联免疫吸附试验（ELISA）：特异性结核抗体，对肺外结核 纤维支气管镜检查（内膜结核）, 诊 断 ,病史，症状，体征 辅助检查 影像学 结核菌 纤支镜 结核菌素,肺结核新分类,型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发性肺结核 （浸润性空洞型） 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核,菌阴肺结核 诊断标准 P68,二、病变范围,按右、左侧，分上、中、下肺野记述。一侧无病变者，以“（一）”表示。 以第二和第四前肋下缘内端水平将两肺分为上、中、下肺野。,上,上,中,中,下,下,右,左,三、痰结核菌检查,痰菌阳性（+）或阴性(-)， 以“涂”、“集” 或 “培” 代表 涂片、 集菌 和 培养法。 注明“无痰”或未查。,治疗状况记录,初治 复治,诊断书写方法,举例：浸润性肺结核，病变范围右上中野片状阴影， 左上阴影伴空洞形成，左下有病变。痰集菌检查抗酸杆菌阳性。,III 型,上、中,上o、下,痰集(+),初治？复制？,鉴别诊断,一、肺癌 二、肺炎 三、肺脓肿 四、慢性支气管炎 五、支气管扩张 六、其他发热性疾病 败血症，伤寒易与急性粟粒型结核病混淆。,治疗 一、抗结核化药物治疗（简称化疗） （一） 化疗原则,合理化疗（原则）：对活动性结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。 主要作用 杀菌 防止耐药菌 灭菌,药物对不同结核杆菌的作用,结核菌菌群,药物与结核菌,全杀菌剂 半个杀菌剂 抑菌剂,结核耐药问题,天然耐药菌 继发耐药,间歇化学治疗 顿服,药物名 缩写 剂量 作用机理 主要副反应,药物及副作用,异烟肼 H,INH 0.3 DNA合成 周围N炎，肝损,利福平 R,RFP 0.45 mRNA 肝损,过敏,链霉素 S, SM 0.75 蛋白合成 听力，眩晕，肾损,吡嗪酰胺 P，PZA 1.5 吡嗪酸抑菌 胃肠,肝,尿酸,关节痛,乙胺丁醇 E, EMB 0.75 RNA合成 视神经炎,对氨水杨酸 P,PAS 8 中间代谢物 胃肠,过敏,肝损,其 他: 喹诺酮,（二）化疗方法,1.“常规”化疗（1218月） 短程化疗（69个月） 2.间歇用药（每周23次） 3.两阶段用药 强化阶段（13月）：方案中所有药物，每日应用。 巩固治疗：应用基础药物 4.督导用药：按时督促用药,方案不同,常规化疗（少用）,药物 INH,SM,PAS或（EMB） 强化治疗 H，S，P（E），2个月 巩固治疗 H，P（E） 10个月 2HSP（E）10HP（E）,强化阶段,巩固阶段,短程化疗,药物 INH,RFP,EMB,PZA 基础药物 INH,RFP 疗程 69个月 用PZA 6个月，用EMB 9个月 2HRZ4HR，2HRE7HR 2HRZ4H3R3,间歇治疗,耐多药肺结核,咯血治疗,较多时,患侧卧位 慎用强镇静药 垂体后叶素 (高血压冠心病孕妇) 输血 纤维支气管镜局部治疗 支气管动脉栓塞 手术 窒息征象 头低足高位/气管插管,糖皮质激素,手术治疗,3cm 结核球与肺癌鉴别困难 复治的单侧纤维厚壁空洞,内科治疗无效 单侧毁损肺伴支扩,反复咯血或感染 结核性脓胸/支气管胸膜瘘,成人肺结核最可靠的诊断依据,低热、咳嗽、盗汗、乏力 血沉增快 PPD阳性 X线有渗出性阴影 活组织病理，干酪样病灶,机体对结核菌再、初感染不同反应的科赫现象，机理？,首次感然结核菌后的反应强烈 结核菌再次侵入人体，结核菌灶易感染 机体对结核菌已具备免疫力 人体对结核菌的自然免疫力 说明机体对结核菌无免疫力,结核菌最主要的传染源,浸润型肺结核 原发性肺结核 结核性胸膜炎 血行播散型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核,最常见的成人继发性肺结核,1型肺结核 2型肺结核 3型肺结核 4型肺结核 5型肺结核,结核基本病理改变中，无哪项,急性炎症性血管病变 渗出增值病变 粟粒结节 干酪液化空洞 钙化结节,关于PPD意义错误的是,阴性肯定没有结核感染 阳性仅表示结核感染，不一定患病 感染的48周内，可以阴性 应用免疫抑制剂，可以阴性 严重结核和危重病人，可无反应,PPD结果