血气分析的分析前质量控制浅析PPT课件.pptx

血气分析之分析前质量控制浅析,.,内容,分析前质量控制在检验流程中的地位和意义？ 分析前质量控制现状？ 血气分析的分析前质量控制如何？ 影响血气分析分析前质量的分量？ 如何做好血气分析的分析前质量控制？,“大质控”视野下的检验流程,GP26-A3,实验室在诊疗流程中的作用,4,患者病史等信息,采取诊疗行动,检验申请,分析试验,检验结果,Brain to Brain information loop,实验室,临床,分析流程的概念和定义,分析前阶段( preanalytical phase) :按时间顺序自医生申请至分析检验启动的过程,包括检验申请、患者准备和识别、原始样品采集、运送和实验室内传递等。 检验 (examination):以确定一个特性的值或特征为目的的一组操作。 分析后阶段 (postanalytical phase ):检验之后的过程,包括结果复核、临床材料保留和储存、样品(和废物)处置,以及检验结果的格式化、发布、报告和留存等。 ISO15189-2012,5,“分析前”在检验流程中定位,实验室误差的分布,Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine?(Clin chem Lab Med 2006;44(6):750-759),实验室误差的当前水平,Clinical Chemistry 53:7 13381342 (2007),不合格样本所带来的危害,10,在欧洲和北美地区，7家医疗机构的调查中 ，分析前误差所造成的额外成本支出占医疗机构运行 成本的0.231.2之间，其中一家650张床位的 美国医疗机构的这一成本估计值为1，199，122美元/每年。,不合格样本成本增加的分类,上海市质量督查结果（2011）,2019/10/14,12,71家医疗机构实验室166项不符合项汇总,上海市质量督查结果（2012）,2019/10/14,15,99家医疗机构实验室202项不符合项汇总,基层医疗机构不符合项发生频率图,检验流程中不符合项的构成比,2019/10/14,17,分析前质量管理依然是主要问题,血气分析的分析前质量控制的现状如何？,Clinical Biochemistry 45 (2012) 372373,样本溶血率,原因,与血气的测量技术相关，血气是测量溶解于液体的离子和气体分子，由于环境的影响气体的不稳定性和新陈代谢的影响，血气的测量参数特别容易受分析前阶段误差的影响,分析前涉及的不同环节,患者准备 样本采集 样本的保存和运送 样本的接受 样本的处理,影响血气分析前质量的因素,患者的准备,患者的体温 治疗或药物使用情况 患者的呼吸和通气状态,患者体温会影响pH、PaCO2 、PaO2 的测定值。 患者体温高于37，每增加1，PaO2 将增加7.2%，PaCO2 增加4.4%，pH降低0.015; 体温低于37时，对pH和PaCO2 影响不明显，而对PaO2影响较显著，体温每降低1，PaO2 将降低7.2% 应该在化验单上注明患者的实际体温，当实验室测定时需要应用仪器的“温度校正”功能，校正到患者的实际温度，保证测定结果的准确性,患者体温对结果的影响,含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器 应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h后，血浆中已不存在乳糜后才能送检 而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间* 临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体后短期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，以致造成误诊，因此采血应在病人用药前30min进行,* 杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.,相关药物使用对结果的影响,吸氧及吸氧浓度对PaO2 有直接的影响 采血前，如患者情况允许，应停止吸氧30min* 或者采血时要记录给氧浓度。当改变吸氧浓度时，要经过15min以上的稳定时间再采血* 同样，机械通气病人取血前30min呼吸机设置应保持不变*,* 杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.,* 李翠萍.血气分析标本采集及误差控制.山西医科大学学报，1998，29（增刊）:110-111.,氧气应用及患者通气状态的影响,样本采集,样本类型 抗凝剂应用 采样设备和器材 采集技术培训,样本类型,Arterial Specimens（radial artery from an adult, or perhaps umbilical in a neonate） “Arterialized” Capillary Specimen（finger, heel or earlobe） Venous Specimen（peripheral veins, central veins, or pulmonary artery ）,Biochemia Medica 2013;23(1):1927,Mixed venous or central venous blood gas analysis, for example, is rec- ommended to be performed in treatment of sepsis, as targeting an oxygen saturation (ScvO2) above 70% in these patients has a proven mortality benefit。,样本采集,抗凝剂稀释作用的影响 抗凝剂的化学干扰 抽血操作引起的患者呼吸状况不稳定 穿刺时动静脉血混合 样本中有气泡,抗凝剂的稀释作用,如果使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释 如果样本的采样量不足，遗留于注射器内的液体肝素相对更多，稀释作用就会更大,稀释作用因参数而异,血浆电解质值随血浆稀释程度线性降低 pCO2, 葡萄糖 和 ctHb随整个样本稀释程度线性降低 pH 和pO2 基本不受稀释的影响 pH: CO2和碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低） (1, 2) pO2: 只有2%的O2物理溶解于血浆 分数或%形式的氧合参数不受影响 1) Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gas analysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2) Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.,肝素对电解质的影响,离子肝素是阴性的，因此肝素结合血中所有种类的正离子，例如Ca2+, K+ 和 Na+ 离子选择性电极无法检测与肝素结合的电解质 这样，导致最终结果偏低 这种结合作用及其产生的错误结果以cCa2+ 较大3，（钙离子是2价阳离子，更易与肝素结合） 3) Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33.,平衡肝素,动脉采样器中使用的电解质平衡肝素，能显著降低普通肝素的结合作用和结果的不准确性,肝素中添加电解质，使肝素中活性电解质和正常血浆中相同 当肝素分子接触血液，仍保持中性， 不发生明显临床结合作用 在正常范围内测量值无偏差 低或高浓度的样本会产生较小的正或负偏差,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态 至少休息5分钟 通气设置保持2030分钟不变 穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛,采样前病人呼吸状态不稳定,动静脉血混合,当进行动脉穿刺时，避免与静脉血混合很重要 这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉 即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是pO2和sO2,静脉,动脉,pO2 = 40 mmHg,sO2 = 76 %,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 98 %,样本中有气泡,抽取样本后，气泡应尽早排除 在和肝素混匀之前 在样本冷藏之前 一个相对注射器内血量0.5 -1.0 % 的气泡可能造成显著误差,使用专用动脉采血针,样本储存,由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少-室温下少于10分钟 如样本需储存超过10分钟，应冷却(0-4 C) 来降低新陈代谢（在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中） 估计高pO2值的样本应立即分析 采样及储存过程中多个步骤可能发生溶血 混匀时动作过于猛烈 在零度以下储存样本 吸样过猛,样本储存对结果影响,上机分析前准备,分析前样本混合不充分 注射器顶端凝集的血未排出 再次充分混匀样本血液样本一旦放置，会自动分层，如不进行充分混匀，将对血红蛋白的结果造成很大影响 上机前排出注射器顶端的几滴血因其经常凝集，不能代表患者的真实情况,是否有可以按照的国际标准规范血气分析前的质量控制？,CLSI标准对BGA分析的要求,美国呼吸治疗学会,如何做好分析