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文档简介

1,非霍金奇淋巴瘤,2,非霍金奇淋巴瘤,与HD不同组织学特点及不同起病部位的淋巴瘤。 临床以无痛性,进行性淋巴结肿大为主要表现。 早期可累及多部位。 临床表现形式多样:发热、 溃疡、皮疹等。,3,4,非霍奇金病分型,国 际 工 作 分 类,5,临床表现,本病可发生于任何年龄,但发病年龄高峰在3140岁,其中非霍奇金淋巴瘤高峰略往前移。男女之比为:23:1。 淋巴结和淋巴组织起病多见; 淋巴结肿大的表现; 结外表现。,6,淋巴结和淋巴组织表现,浅表淋巴结起病占多数,HD多于 NHL 。颈部为最多,其次是腋下、腹股沟。多为无痛性,进行性肿大,中等硬度。早期可活动,晚期多发生粘连及多个肿大淋巴结融合成块。有些 HD 患者淋巴结肿大在某一时间可暂时停顿,甚至缩小,以致于误诊为淋巴结炎或淋巴结核。 深部淋巴结以纵隔淋巴结为多见,肿大淋巴结可压迫上腔静脉,引起上腔静脉综合征。也可压迫气管、食管、喉返神经而相应发生呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等症状。纵隔NHL并发淋巴肉瘤细胞白血病者较多见。而青年妇女纵隔首发之HD多为结节硬化型,对治疗反应常不满意。,7,淋巴结和淋巴组织表现,原发于腹膜后淋巴结的恶性淋巴瘤,以NHL为多见,可引起长期,不明原因的发热,给临床诊断造成困难。 首发于咽淋巴环的淋巴瘤,多见于NHL,且常伴随膈下侵犯。症状有咽痛、异物感、呼吸不畅和声音嘶哑等。 原发于脾和肝的淋巴瘤较少见,但在病程中侵犯脾和肝则常见,尤以脾受累更为多见。肝的病变系由脾脏通过静脉播散而来的。肝脾肿大和黄疸为常见症状。少数病人发生门脉高压,酷似肝硬化。,8,结外起病,除淋巴组织以外,身体任何部位都可发病,其中以原发于胃肠最为常见,胃及高位小肠淋巴瘤可有上腹痛、呕吐等症状。小肠淋巴瘤好发于回盲部,常有慢性腹泻,也可发生脂肪泻,还可引起肠梗阻。 原发于皮肤较少见(称为蕈样霉菌病),但淋巴瘤的皮肤征象则较常见,有特异性和非特异性两种表现。特异性表现有肿块、结节、浸润斑块、溃疡、丘疹等。非特异性表现有搔痒、带状疱疹、获得性鱼鳞癣、干皮症、剥脱性红皮病、结节性红斑、皮肤异色病等。 少数病例原发于肺、骨骼、泌尿道及中枢神经系统,引起各类症状。,淋巴瘤全身症状,常有全身无力、消瘦、食欲不振、盗汗及不规则发热。 少数HD可有周期性发热(称为Pel-Ebstein热)。 皮疹; 溶血性贫血;,10,非霍奇金病临床特点,非霍奇金淋巴瘤的播散规律不明显。 原发于腹腔者比HD为多,且滑车上、腘窝、耳前、腹股沟、肠系膜淋巴结及咽淋巴环的侵犯远比HD多见,是呈离心性或跳跃性播散。,11,NHL常见类型,12,弥漫大B细胞淋巴瘤 (diffuse large B-cell lymphoma,DLBcL),异质性B细胞,约占所有NHL的3540。 病理:细胞形态相对单一、胞体大、瘤细胞弥漫浸润。 免疫表型和细胞遗传学:CDl9、CD20和CD79a阳性,多数表达表面Ig,不表达TdT。 常见遗传学改变是Bcl-6基因突变。基因表型分为两组:生发中心B细胞来源DLBcL:生发中心外活化B细胞来源DLB-CL。约10P20的DLBCL有t(14;18)。,13,弥漫大B细胞淋巴瘤 (diffuse large B-cell lymphoma,DLBcL),临床表现 老年男性患者略多,平均年龄60岁。淋巴瘤生长迅速。可累及肝脾,骨髓受累者少。 可原发于淋巴结外,还可原发于纵隔、口咽环、胃肠道、皮肤、骨和脑等处。部分发生于淋巴结外的DLBcL,根据其病变部位的特殊性或临床表现不同,又有数种临床亚型,如纵隔原发大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤、原发渗出性大B细胞淋巴瘤等。 病情进展迅速,短期内死亡。强化疗6080患者可完全缓解,约50患者可临床痊愈。 病变局限者远较病变弥漫或肿瘤体积大者的预后好。生发中心来源的DLBcL预后较生发中心外活化B细胞来源DLBCL预后好。,14,边缘区淋巴瘤 (marginal zone lymphoma,MZL),是一类低度恶性B细胞淋巴瘤,黏膜部位被多见,又称黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤。 占所有B细胞淋巴瘤的78。成人多见,中位年龄60岁。胃肠道发 病最多见。 病理特点是: 肿瘤细胞常见于反应性淋巴滤泡套区的外侧; 瘤细胞多为中心细胞样细胞(centrocyte like cells,cLc)或单核样B细胞(morlocytoid Bcell); 瘤细胞与上皮腺管共同形成淋巴上皮病变(1ylnphoepithehal lesioil,LEL); 常见浆细胞分化及类似于核内包涵体的杜氏小体;有时瘤细胞侵入生发中心形成滤泡内植入。 免疫表型和细胞遗传学 MALT淋巴瘤的肿瘤细胞表达cDl9、cD20、cD22、cD79a。而cD5、cD10、CD23、cDyclin1阴性。表面IgM、IgA阳性,IgD阴性。T(11;18) (q21;q21)是部分MALT淋巴瘤的特征性细胞遗传学改变。,15,边缘区淋巴瘤 (marginal zone lymphoma, MZL),临床特点: 常伴有慢性炎症、自身免疫性疾病或某些特殊病原微生物感染等疾病;如干燥综合征,甲状腺桥本甲状腺炎,幽门螺杆菌性胃炎等,在上述疾病的基础上,发生MALT淋巴瘤; 病变可长期局限于原发部位而不扩散,仅在疾病的后期,才发生系统性播散; 初始病因根除后,肿瘤可能消退。 慢性炎症可致MALT发生,是从反应性淋巴增生向B细胞淋巴瘤逐渐过渡。MALT淋巴瘤惰性,缓慢扩散,多数MALT淋巴瘤病例预后良好,抗肿瘤幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌相关胃MALT淋巴瘤可达到长期缓解的目的。晚期可发生远距离转移,部分病例可向DLBCL转化。 三个亚型:结外粘膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤(MALT);脾B细胞边缘区淋巴瘤;淋巴结边缘区淋巴瘤。,16,粘膜相关淋巴组织结外边缘带B细胞淋巴瘤 (MALT lymphoma),是一种结外淋巴瘤,由形态多样的小B细胞组成,其中包括边缘带细胞(中心细胞样细胞)、单核样细胞、小淋巴细胞,也可见到散在的免疫母细胞和中心母细胞样细胞。部分细胞有浆细胞样分化,肿瘤细胞可向反应性滤泡中心浸润,也可向滤泡间区浸润,当肿瘤细胞浸润上皮时,可形成典型的淋巴上皮病变 大多数MALT 淋巴瘤病例有慢性炎症性疾病病史,常常是自身免疫性疾病,引起结外淋巴组织聚集,例如,幽门螺杆菌相关的慢性胃炎、干燥综合征、桥本甲状腺炎。 累及部位:胃肠道是MALT 淋巴瘤最好发部位,占所有病例的50,在胃肠道中胃是最常受累的部位(85)。小肠和结肠是IPSID病人典型的发生部位。其他常见部位包括肺(14),眼附属器(12),皮肤(11),甲状腺(4),乳腺(4)。,17,粘膜相关淋巴组织结外边缘带B细胞淋巴瘤 (MALT lymphoma),典型的免疫表型是:IgM+、IgA+-,IgG+-,单一型轻链(克隆性轻链)。在IPSID中浆细胞和边缘带B细胞都表达重链,但不表达任何轻链。MALT淋巴瘤呈CD20+,CD79a +,CD5-,CD10-,CD23-,CD43+-,CD11c+-(弱)。瘤细胞表达边缘带细胞相关抗原CD21和CD35。CD21和CD35 染色可以显示被“殖入”滤泡的FDC网。 在与良性淋巴细胞浸润病变鉴别时,证明轻链的单一性(克隆性)非常重要。在与其他小细胞淋巴瘤的鉴别时,检查不到其他淋巴瘤所特有的标记是非常重要的(即排除其他淋巴瘤):如CD5可以排除MCL和 SLL,CyclinD1可以排除MCL,CD10可用于FL的鉴别。 细胞遗传学及癌基因:第 3号染色体三倍体可见于6的病例,t(11;18)(q21;q21)见于2550病例。相反,t(11;18)不见于原发性胃大B细胞淋巴瘤。 另外,MALT淋巴瘤不存在 t(14;18)和t(11;14)异位。,18,滤泡性淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma ,FL),是滤泡生发中心细胞来源的惰性 B细胞肿瘤,欧、美国家常见,约占所有NHL的2545。在中国,约占NHL的1013。 临床表现FL常见于中年人。主要表现为局部或全身淋巴结无痛性肿大以腹股沟淋巴结受累多见。常有脾脏大,部分患者发热和乏力等。约3050的病例有骨髓受累。但不影响预后。尽管FL难以治愈。强化治疗也不会改善病情,但在临床上表现为惰性过程。病情进展缓慢,预后较好。五年生存率超过70。约3050的患者可转化为DLBcL。,19,滤泡性淋巴瘤 (follicular lymphoma ,FL),病理特征:在低倍镜下肿瘤细胞常呈明显的结节状生长方式。肿瘤性滤泡主要由中心细胞(cencrocyte,cc)和中心母细胞(centroblast,cB)以不同比例组成。中心细胞的细胞核形态不规则、有裂沟,核仁不明显,胞质稀少;中心母细胞的体积比正常淋巴细胞大34倍,核圆形或分叶状,染色质呈斑块状近核膜分布。有13个近核膜的核仁。 多数FL的肿瘤细胞是中心细胞,随着病程的进展,中心母细胞数量逐渐增多。生长方式从滤泡型发展成弥漫型,提示肿瘤侵袭性增高。 免疫表型和细胞遗传学 FL的肿瘤细胞表达cDl9、cD20、cD10和单克隆性的表面Ig。约90的病例之肿瘤细胞表达Bcl-2蛋白. 几乎所有肿瘤细胞都表达Bcl-6、 Bcl-2 。 T(14;18)是FL的特征性细胞遗传学改变,其结果是14号染色体上的IgH基因和18号染色体上的Bcl-2基因拼接导致Bcl-2基因的活化,以及Bcl-2蛋白的高表达(区别与正常滤泡生发中心B细胞,为Bcl-2阴性。 )。 Bcl-2蛋白也是区别反应性增生的滤泡和FL肿瘤性滤泡的有用标记。,20,套细胞淋巴瘤 mantle cell lymphoma,来源于滤泡外套CD5+的B细胞, 套细胞淋巴瘤:在bcl-1断裂点发生染色体易位t(11;14)(q13;q32)的淋巴瘤(后证实为套细胞淋巴瘤),由于免疫球蛋白重链的增强子转移至CCND1位点,促进了cyclin D1蛋白的合成和过度表达。bcl-1位点在CCND1基因上游110-130 kb处,但该间隙内不存在别的基因,因此认为bcl-1基因可能就是cyclin D1/ prad-1基因。 占NHL5%,中位存活2-3年,化疗敏感性差、缓解率低。,21,慢性淋巴细胞性白血病 小淋巴细胞性淋巴瘤(CLLSLL),CLLSLL是一种发生在外周血、骨髓和淋巴结的形态单一的小圆B细胞淋巴瘤,伴有前淋巴细胞和副免疫母细胞(假滤泡),通常表达CD5和CD23。SLL与CLL其实为同一疾病的不同时相,SLL是指那些具组织形态和CLL免疫表型,但没有白血病表现的病例。 CLL病人都同时有骨髓和外周血受累并且淋巴细胞数10109/L。如果形态学和免疫表型为典型的CLL,淋巴细胞计数 10109/L,也有可能做出CLL的诊断。 淋巴结、肝脾是典型的受累部位,皮肤、乳腺、眼附件等结外部位也偶尔受累及。只有组织证据而没有骨髓和外周血受累时才做出SLL的诊断。 临床特点:多数病人没有症状,但有些病人可出现疲乏,自身免疫溶血性贫血,感染,肝脾淋巴结肿大,结外浸润,极少数CLL病人表现为非白血病淋巴结受累,但后期通常会发展到骨髓和血液浸润。在部分病人血中可查到小M成分(单克隆蛋白成分) 。,22,慢性淋巴细胞性白血病 小淋巴细胞性淋巴瘤(CLLSLL),免疫表型: 瘤细胞表达表面IgM(弱)或IgM和 IgD(弱),CD5,CD19,CD20(弱),CD22(弱),CD79a,CD23,CD43,CD11c(弱)。并且CD10-和 CyclinD1-;FMC7和CD79b通常阴性或弱阳性。 细胞遗传学异常:FISH检查约80病例存在异常核型。 20病例12号染色体出现三倍体,13q14基因缺失可达50的病例。11q22-23基因缺失见于20的病例。6q21或17q13(p53基因位)基因缺失分别见于5和10的病例。t(11;14)和Bcl-1基因重排也有报道。 细胞起源:推测多数CLL病例可能起源于循环中的CD5+,CD23+,IgM+,IgD+幼稚B细胞,这种细胞可见于外周血,初级滤泡和滤泡套区。提示这些细胞是未被致敏的CD5,IgM的B细胞,这些细胞也可能是记忆B细胞。,23,Burkitt淋巴瘤(BL),BL高度侵袭性,发生在结外或表现为急性白血病形式,肿瘤细胞单一B细胞,胞浆嗜碱性、核分裂像多见。常有MYC基因的异位,部分病例有EBV感染 累及部位:结外是最常受累及的部位,可累及中枢神经。50%的地方性BL累及颌骨和面部骨(眼眶)。空肠、回肠、网膜、卵巢、肾脏、乳腺等器官也可受累。多数病例表现为腹部肿块。空肠、回肠是最常累及的部位。卵巢、肾和乳腺也是较常累及的部位。乳腺受累时常常双侧形成肿块,多发生在青春期、妊娠期或哺乳期。腹膜后肿块可压迫脊髓引起截瘫。淋巴结受累多见于成人。Waldeyer环和纵隔很少受累,不少病例可出现在白血病。 临床特点: 肿瘤倍增时间短,生长快,病人体内瘤负荷很高,从而引起一系列的症状。 BL累及部位决定临床床表现。部分病人(主要是男性)表现为急性白血病,伴有外周血和骨髓受累,瘤负荷很高,预后不良。高尿酸和高LDH。 BL分期是根据Murphy等人的方法。局限期(I和II期)占30%病例。进展期(晚期)病例占70%。肿瘤溶解综合征是由于治疗引起肿瘤细胞迅速死亡所致。,24,Burkitt淋巴瘤(BL),免疫表型:瘤细胞表达膜IgM、单一轻链、B细胞相关抗原(如:CD19、CD20、CD22)、CD10和bcl-6,但CD5、CD23和TdT呈阴性。不表达 bcl-2。表达CD10和bcl-6说明肿瘤细胞起源于生发中心。地方性BL表达CD21(一种C3d的受体),但散发性BL通常不表达。浆样分化的 BL可出现单一型胞浆内Ig。核增殖指数非常高,近100%的细胞呈Ki-67+,与DLBCL相比,浸润的T细胞较少见。表现为白血病的BL母细胞有成熟的B细胞免疫表型,其中包括更强的CD45表达,这与前驱B-ALL/前驱B淋巴母细胞淋巴瘤相反。BL呈CD34阴性,TdT通常阴性。表达膜单一轻链,CD19、CD20、CD22、CD79a通常阳性。 遗传学:存在Ig重链、轻链重排,具有Ig基因自体突变(与生发中心分化阶段的基因型一致)。所有病例都有MYC异位t(8;14)(q24;q32)。另外,少见的异位还有t(2;8)(2q11)或t(8;22)(22q11)。在地方性BL中,14号染色体的断点涉及到重链基因连接区(早期B细胞),而在散发性BL中,异位涉及到Ig转化区(较晚期B细胞)。MYC基因持续表达影响到14号、2号或22号染色体上Ig基因的起动子(这些基因分别编码Ig重链或 Lambda、Kappa轻链)。,25,外周T细胞淋巴瘤:,累及部位:虽然任何部位都可受累,淋巴结受累最常见。骨髓、肝、脾、皮肤、外周血常受累及,可出现白血病的表现。 临床特点:最常见的是淋巴结肿大,多数有B症状,全身状态差。可出副肿瘤表现如:嗜酸性细胞增多,瘙痒或嗜血细胞综合征。 形态学: 这类淋巴瘤呈弥散性浸润,淋巴结结构破坏。细胞种类多样,但多数病例细胞为中至大细胞,核呈多形性、不规则,染色质多或泡状,核仁明显,核分裂像多。常有透明细胞和R-S样细胞。 少数病例以小淋巴细胞为主,核形不规则。内皮细胞肥大的小血管增多,分枝状血管可见。常伴有炎性多形的背景:小淋巴细胞、嗜酸性细胞、浆细胞和灶性上皮样组织细胞。,26,B淋巴细胞CD抗原变化,27,T淋巴细胞CD抗原变化,28,B-NHL侵犯骨髓的发生率及病理特点,29,T-NHL侵犯骨髓的发生率及病理特点,30,NHL诊断,组织病理; 免疫标记; 细胞遗传学分析; 基因筛查; 生化指标:LDH、ALK. 外周血象。,31,鉴别诊断,淋巴结肿大:炎症、肿瘤转移、淋巴瘤; 发热为主要表现淋巴瘤; 结外淋巴瘤与各器官肿瘤(肺癌、胃癌)等; R-S细胞:淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、结缔组织病、其它实体瘤。,32,淋巴瘤治疗,以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗是淋巴瘤治疗的原则。 不同类型的淋巴瘤治疗原则上应有所不同; HD中,A、A扩大照射,膈上斗篷式,膈下倒Y式;B、B、A、B、联合化疗加局部照射。 NHL,跳跃式播散、多中心发生,以化疗为主。,33,淋巴瘤放疗,34,非霍奇金淋巴瘤化疗方案,35,非霍奇金淋巴瘤化疗方案,A22天接B22天 再接B 共6周期(34周),36,惰性淋巴瘤治疗,包括:小淋巴细胞、淋巴浆细胞、边缘区、滤泡淋巴瘤; 进展慢、放化疗有效、但不易缓解; 、期:苯丁酸氮芥、CTX口服维持,进展可选择联合化疗; 方案:COP、CHOP、FC(氟达拉滨+环磷酰胺)。,37,淋巴瘤综合治疗,单克隆抗体:CD20单抗; 干扰素; 胃粘膜相关性淋巴瘤:抗幽门螺杆菌治疗; 骨髓干细胞移植。,38

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