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文档简介

风湿热的中西医诊治,江建军,1,.,一、风湿热 的概念,是一种常见的反复发作的急性或者慢性全身性结缔组织炎症,主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。该病属于中医“痹证”范畴。痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络, 气血运行不畅所导致以肌肉、筋骨、关节发生 酸痛、麻木、重着、屈伸 不利,甚或关节肿大灼热 为主要临床表现的病证。,2,.,二、风湿热 的临床表现,以心脏炎和关节炎为主,可以伴有发热、毒血症、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。中医则以:肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚则关节肿大灼热为主要表现。,3,.,、痹证的病名,最早见于内经 素问痹论“风寒湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气盛者为着痹也。” “饮食居住,为其病本。” 、金匮要略称本症为“历节”。“病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之” 、巢元方强调体虚感邪是引起痹证的主要因素。 诸病源候论风湿痹候“由血气虚,则受风湿,而成此病。,4,.,三、风湿热的高发人群,急性风湿热可发生在任何年龄,最常见于5-15岁儿童和青少年, 男女发病机会大致相等,3岁以内婴幼儿发病极为少见。,5,.,四、风湿热的病因,至今仍然原因不明,根据现在最新研究显示,风湿热的发生与A族溶血型链球菌的感染密切相关。中医认为是由于人体受到风、寒、湿、热外邪侵袭的结果。,6,.,五、风湿热的病理,全身性结缔组织炎症,早期关节、心脏最先受害,后期以心脏损害严重。 大体分为:胶原纤维变性炎症反应的细胞浸润出现风湿性肉牙肿、风湿小体出现风湿细胞小体变性、坏死、吸收形成瘢痕组织。中医认为是外邪侵袭人体,导致经络痹阻,气血运行不畅所致。,7,.,中医病因病理,病因:内因:正气不足 外因:风寒湿热之邪侵袭 病机:经络阻滞,气血运行不畅,8,.,风寒湿,素体虚弱,乘虚入侵,肌肉 关节 筋脉,感受外邪,素体阳盛 (或阴虚阳亢),寒邪入里化热,流注经络关节,经 络 阻 滞,气 血 运 行 不 畅,风寒湿痹,风湿热痹,停痰 关节肿胀畸形 久病留瘀 肝肾气血亏虚 心痹,痹 证,9,.,六、实验室检查,1.链球菌感染证据 如抗“O”测定:大于500单位为增高 2、风湿炎症活动证据 如血象增高、血沉增快、C反应蛋白阳性等,10,.,七、风湿热的诊断,无特异诊断方法,现在仍然沿用修订jones(1992年)诊断标准:,11,.,七、风湿热的诊断,1. 链球菌感染证据+两项目主要表现=确诊 风湿热 2. 链球菌感染证据+一项目主要表现+两项 次要表现=确诊风湿热 3. 链球菌感染证据是指: (1)近期曾患有猩红热 (2)咽培养链球菌阳性 (3)抗“O” 增高,12,.,七、风湿热的诊断,4. 风湿热的主要表现是指: (1)心脏炎(心肌炎、心内膜炎、心包炎) (2)多发性关节炎 (3)舞蹈症 (4)环型红 (5)皮下结节 5. 风湿热的次要表现是指: (1)有风湿病史 (2)关节痛 ( 3)发热 (4)血沉快、C蛋白阳性、血象增高、贫血 (5)心电PR、QT间期延长,13,.,八、风湿热的参考诊断条件,风湿性性肺炎、胸膜炎、腹膜炎、脉管炎、风湿性脑病、风湿性肾炎等,14,.,九、鉴别诊断,(一)、其他病因的关节炎 1. 类风湿关节炎 为多发性对称性纸掌等小关节炎和脊柱炎。特征是伴有“晨僵”和手指纺锤形肿胀,后期出现关节畸形。 2. 浓毒血症引起的迁徙性关节炎 常有原发感染的征候,血液及脊髓培养呈阳性,且关节内渗出液有化脓趋势,并可找到病原菌 3. 结核性关节炎 多为单个关节受累,好发于经常活动受摩擦或负重的关节,如髋、胸椎、腰椎或膝关节,关节疼痛但无红肿,心脏无病变,常有其他部位的结核病灶。,15,.,九、鉴别诊断,(一)、其他病因的关节炎 4. 结核感染过敏性关节炎 体内非关节部位有确切的结核感染灶,经常有反复的关节炎表现,但一般情况良好,X线现实无骨质破坏。 5. 淋巴瘤和肉牙肿 据报道白血病可有10%病例出现发热合金急性多关节炎症状,且关节炎表现可先于周围血象的变化,因而导致误诊,其他淋巴瘤和良性肉肿也有类似的报告。 6. 莱母关节炎 此病是由?传播的一种流行病。通常在叮咬后3-21天出现症状。临床表现为发热、慢性游走性皮肤红斑、反复发作性不对称性关节炎,发生于大关节,可有心脏损害,多就影响传导系统。,16,.,九、鉴别诊断,(二)、亚急性感染性心内膜炎 多见于原有心瓣膜病变者。 (三)、毒性心肌炎 发病前或发病时常有呼吸道或肠道病毒感染,主要受累部位在心肌,偶可累及心包,极少侵犯心内膜。 (四)、链球菌感染后状态 爱急性链球菌感染的同时或感染后2-3周出现低热,乏力,关节酸痛,血沉增快,ASO阳性,星点土可有一次性过早搏动或轻度ST-T改变,但无心脏扩大或明显杂音。 (五)、系统性红斑狼疮 本病有关节痛,发热,心脏炎,肾脏病变等,类似风湿热。,17,.,十、风湿热的西医治疗,(1) 、一般治疗 风湿热活动期必须卧床休息。若无明显心脏受损表现,在病情好转后,控制活动量直至症状消失血沉正常。若有心脏大,心包炎、持续性心动过速、和明显心电图异常者,在症状消失血沉正常后仍需卧床休息3-4周。,18,.,十、风湿热的西医治疗,(2.) 、抗风湿治疗:首选水杨酸制剂如阿司匹林(成人每天46克)疗效确切,但胃肠道刺激症状较为严重,可以同服氢氧化铝缓解。如不能耐受阿司匹林的,可以换用塞来昔布或美洛昔康等。,19,.,十、风湿热的西医治疗,(3) 、糖皮质激素治疗:对使用水杨酸制剂效果较差的,需要及时加用糖皮质激素如强的松,宜大剂量冲击疗法(成人每天6080毫克),控制症状后逐步减量,防止“反跳”现象出现。,20,.,十、风湿热的西医治疗,(4) 、抗生素治疗:风湿热确诊后应该及时给予一个疗程的青霉素治疗,以及时清除溶血性链球菌。如青霉素过敏,可以口服红霉素类治疗。,21,.,(二)辨证要点 、辨虚实 、辨风寒湿痹与风湿热痹,22,.,特征 肢体关节疼痛 红肿灼热疼 剧烈,遇寒痛 得冷稍舒, 增,不发热。 发热。,风寒湿痹 风湿热痹,舌 质淡红,苔白 质红,苔黄腻 或白腻 或黄燥,脉 缓 数,发病 缓 急,23,.,24,.,治疗要点,、共同治法: 祛邪活络,缓急止痛 2、治疗方法: 发作期:祛邪为主(祛风散寒除湿清热) 静止期:调营卫,养气血,补肝肾,25,.,十一、风湿热的中医治疗,中医把“痹症”分为风寒湿痹、风湿热痹两大类,26,.,十一、风湿热的中医治疗,1. 风寒湿痹可分三种证型: (1)行痹:以关节酸痛,游走不定为特点(以风邪致病为主) 代表方剂:防风汤防风 麻黄 当归 秦艽 肉桂 葛根等 (2)痛痹:以关节冷痛剧烈,痛处不移为特点(以寒邪致病为主) 代表方剂:乌头汤乌头 麻黄 芍药 黄芪 肉桂等 (3)湿痹:以关节胀痛沉重,痛处不移为特点(以湿邪致病为主) 代表方剂:薏苡仁汤薏苡仁 苍术 羌活 独活 川乌 麻黄 桂枝 当归 川芎等,27,.,(一)风寒湿痹 、行痹 主证:游走性关节疼痛表证 治法:祛风通络,散寒除湿 方药:防风汤加减,28,.,、痛痹 主证:关节疼痛,遇寒痛增寒证 治法:温经散寒,祛风除湿 方药:乌头汤加减,29,.,、着痹 主证:关节重着酸痛湿阻证 治法:除湿通络,祛风散寒 方药:薏苡仁汤加减,30,.,(二)风湿热痹 主证:关节红肿热痛热证 治法:清热通络,祛风除湿 方药:白虎加桂枝汤或宣痹汤,31,.,(三)久痹,、尪痹(痰瘀阻络) 主证:关节肿大、

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