血栓和止血检测.ppt

2019/10/14,1,血栓与止血检测,华中科技大学同济医学院附属协和医院检验科,2019/10/14,2,历史记载：,公元前犹太人的法典中即有有关血友病的记载。近代欧洲王室之间相互通婚，造成各国王室中血友病患者高发。,2019/10/14,3,血友病患者肿胀的膝关节,2019/10/14,4,止凝血在各种常见病中的重要性,目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与凝血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。,2019/10/14,5,心肌梗死,2019/10/14,6,脑梗死：箭头所指为梗死区,2019/10/14,7,静脉血栓形成,2019/10/14,8,心肌梗死,2019/10/14,9,目前发现：体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡才能使人体出、凝血保持平衡，包括以下方面：,血管壁的作用 血小板的作用 凝血因子的作用 抗凝系统的作用 纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用 血液流变学改变,2019/10/14,10,体内各系统相互影响制约,机体既要求一旦发生出血后，在最短此的时间内能迅速止血（凝血是止血机制的重要组成部分）；又要对凝血活动及时加以限制，勿使其无限继续下去，造成无关部分的血管堵塞。这就要求各种凝血因子平时没有活性，仅以酶原形式存在，一旦需要，立即被激活，以最大速度大量产生，并要求有不止一个酶原及辅助因子参与，以便逐级放大，促使大量凝血酶生成。同时要求在凝血过程中的几个环节上存在抑制因子，以便及时制止凝血。此外所形成的纤维蛋白还要及时被体内正常存在的（通常也为酶原）的纤溶系统所溶解，以保证血液畅通，恢复机体的正常功能。,2019/10/14,11,2019/10/14,12,血管的止血作用,血管受损后，首先收缩使血流减慢或受阻，内皮细胞及血小板等释放出各种活性物质使血管收缩及血小板活化，组织损伤导致内、外源性凝血系统激活以加强止血作用。,2019/10/14,13,血管的止血作用,血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高,2019/10/14,14,血小板的作用,血管受损时，表面的膜糖蛋白经纤维蛋白原介导发生第一相聚集为可逆反应。来自红细胞的ADP等激活血小板使之发生释放反应，释放出ADP等活性物质，加速血小板聚集为第二相聚集，为不可逆反应。血小板的膜磷脂（PF3）提供凝血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶的形成，使血小板进一步发生聚集。活化的血小板释放TXA2，5-HT等可收缩血管，血小板收缩蛋白可使血栓更坚固。,2019/10/14,15,血小板减少性紫癜患者皮肤表面的淤癍,2019/10/14,16,2019/10/14,17,凝血因子的作用,根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为： 内源性凝血途径 外源性凝血途径 凝血共同途径,2019/10/14,18,外源性凝血途径,因子的激活（TF-a复合物形成） 因子的激活、因子的激活,2019/10/14,19,2019/10/14,20,内源性凝血途径,a a a a+ a+ Ca2+ +PF3形成复合物 因子的激活,2019/10/14,21,2019/10/14,22,凝血共同途径,a+ a+ Ca2+ +PF3形成复合物 （凝血酶原） a（凝血酶） （纤维蛋白原） a(纤维蛋白单体) （可溶性） 使可溶性纤维蛋白不溶性纤维蛋白,2019/10/14,2019/10/14,24,内源性凝血途径 外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF +Ca2+ +PF3 共 同+Ca2+ +PF3 途 径,2019/10/14,25,凝血因子缺乏：血友病患者,2019/10/14,26,抗凝血系统的作用,细胞抗凝作用：单核-吞噬细胞系统及肝细胞的作用 体液抗凝作用：AT-、蛋白C及蛋白S、TFPI等,2019/10/14,27,细胞抗凝作用,2019/10/14,28,体液抗凝作用,抗凝血酶作用：AT在肝素介导下，灭活各种丝氨酸蛋白酶；肝素辅因子灭活各种凝血因子。 蛋白C系统 组织因子途径抑制物（TFPI） 其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等,2019/10/14,29,纤维蛋白溶解（纤溶） 系统的作用,t-PA:组织型纤溶酶原激活物 u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物 PLG（纤溶酶原）PL（纤溶酶） PAI-1(纤溶酶原激活抑制物-1) 2-AP（ 2 抗纤溶酶),2019/10/14,30,2019/10/14,31,血液流变学的作用：,当血液的流动性和粘滞性发生异常。血流缓慢、停滞和阻断，可致血液循环障碍，组织缺氧、缺血，引起一系列病理变化或疾病。因此；检测全血粘度、血浆粘度、红细胞变性等有重要意义。,2019/10/14,32,血管壁检测BT,原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间 影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化 参考值：出血时间测定器法6.92.1分钟 临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。,2019/10/14,33,2019/10/14,34,2019/10/14,35,2019/10/14,36,2019/10/14,37,2019/10/14,38,2019/10/14,39,2019/10/14,40,血小板检测,血小板计数 血小板平均容积 血小板分布宽度,2019/10/14,41,血小板计数(plt),计数单位容积内血小板的含量 参考值（100-300）109/L 临床意义：1.血小板减少:生成障碍、破坏或消耗过多、分布异常 2.血小板增多:(400109/L）：原发性增多、反应性增多。,2019/10/14,42,血小板平均容积(mpv),表示单个血小板的平均容积。 增加见于：血 小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者、造血功能抑制解除后MPV增加是造血功能恢复的首要表现。 减低见于：骨髓造血功能不良、白血病、骨髓造血功能衰竭等。,2019/10/14,43,血小板分布宽度(PDW),反映血液内血小板容积大小的离散度，用所测得单个血小板容积大小的变异系数表示。 增加见于血小板大小悬殊不均。 减低见于血小板均一性高。,2019/10/14,44,凝血因子检测,CT（内源性） APTT（内源性） FIB（共同） PT（外源性）,2019/10/14,45,凝血时间（CT）,原理：试管法：静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间。 参考值：412分钟(试管法) 1532分钟(硅管法) 临床意义：CT时间延长见于、减少，减少，减少，应用抗凝药物，纤溶亢进，循环抗凝物质增多等，缩短见于高凝状态。,2019/10/14,46,2019/10/14,47,活化部分凝血活酶 时间(APTT）,原理：取抗凝血浆，用激活剂激活因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。 参考值：3243秒 临床意义：延长见于内源性凝血途径各因子缺乏，此外也是监测肝素和诊断狼疮抗凝物的常用试验。缩短见于血栓性疾病和血栓前状态。,2019/10/14,48,内源性凝血途径 外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF +Ca2+ +PF3 共 同+Ca2+ +PF3 途 径,APTT,2019/10/14,49,凝血酶原时间（PT）,原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。 参考值：1113秒 报告方式：时间（秒） 比值（PTR）病人PT/混合血浆PT 国际标准化比值（INR）=PTRISI ISI=国际敏感指数,2019/10/14,50,内源性凝血途径 外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF +Ca2+ +PF3 共 同+Ca2+ +PF3 途 径,PT,2019/10/14,51,凝血酶原时间（PT）,临床意义： 延长见于：凝血因子缺乏：、缺乏，维生素K缺乏，纤溶亢进，口服抗凝剂，异常增加等。 缩短见于：高凝状态如DIC高凝期，心肌梗死等。,2019/10/14,52,急性心肌梗死，心电图示T波倒置等改变,2019/10/14,53,纤维蛋白原（因子）测定,原理：克劳斯法、演算法、双缩脲法、盐析法等 Clouse法：受检血浆中加入一定量的凝血酶，使纤维蛋白原转换为纤维蛋白，血浆凝固时间长短与纤维蛋白含量成反比，与吸光度变化成正比。 参考值：2 4g/L 临床意义：增高：糖尿病、急性心肌梗死、妊高症、休克等高凝状态 降低：DIC、重症肝炎等，易出血,2019/10/14,54,急性心肌梗死,2019/10/14,55,凝血项目检查测定注意事项,抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠溶液 抗凝剂与标本比例为1:9 标本勿溶血、凝血 标本采集、运送应在规定时间内完成,2019/10/14,56,单个凝血因子测定方法,免疫学法：抗原、抗体反应 凝固法：使用乏因子血浆，观察待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比,2019/10/14,57,凝固法测定单个因子活性原理,2019/10/14,58,血友病患者,2019/10/14,59,生理性和病理性抗凝物测定,AT-测定：活性、含量 临床意义： 增高：血友病、白血病和AA等的急性出血期及口服抗凝药物治疗。 降低：各种先天性及获得性AT-缺乏症，血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏病等。,2019/10/14,60,生理性和病理性抗凝物测定,PC测定：活性及含量测定 临床意义： 降低：先天性及获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征等。 APCR现象：因子对APC的抵抗现象。,2019/10/14,61,纤溶活性检测,t-PA测定 增高：纤溶亢进，见于DIC等。 降低：纤溶减弱，见于血栓前状态，血栓性疾病等。,纤溶酶原活性 增高：纤溶活性减弱，血栓性疾病。 降低：纤溶活性增高，原发及继发性纤溶和先天性PLG缺乏症。,2019/10/14,62,纤溶活性检测,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3p实验） 原理：FDP结合可溶性纤维蛋白单体，使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状物，为阳性。 临床意义：阳性见于DIC等。,2019/10/14,63,2019/10/14,64,纤溶活性检测,血浆凝血酶时间（TT）测定 临床意义： 延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或类肝素物质存在。,2019/10/14,65,纤溶活性检测,血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定 临床意义：增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、溶栓治疗等。,2019/10/14,66,纤溶活性检测,血浆D-二聚体（D-dimer,DD）测定 临床意义：继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高。（鉴别要点）,2019/10/14,67,2019/10/14,68,检测项目的选择和应用,一期止血缺陷的选择：BT、PLT 二期止血缺陷的选择：PT、APTT 纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD 血栓前状态 抗栓治疗的监测：肝素：APTT 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等,2019/10/14,69,一期止血缺陷,BT及PLT都正常 BT延长，PLT减少 BT延长，PLT增加 BT延长，PLT正常,2019/10/14,70,二期止血缺陷,PT和APTT都正常 PT正常，APTT延长 PT延长，APTT正常 PT和APTT都延长,2019/10/14,71,纤维蛋白溶解综合征,FDP和DD均正常 FDP阳性，DD阴性 FDP阴性，DD阳性 FDP和DD均阳性,2019/10/14,72,DIC诊断试验的选择和应用,DIC是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓出血综合征。 临床表现有高凝期及低凝期、出血期 临床诊断：存在易致DIC的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。,2019/10/14,73,2019/10/14,74,2019/10/14,75,DIC的实验诊断标准,PLT20mg/L或DD阳性 PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上 AT- 80ng/L或TM增加两倍以上,2019/10/14,76,DIC的实验诊断标准,血浆凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶复合物或纤维蛋白肽A水平增高。 可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)水平增高。 纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)水平增高. TF增高或TFPI下降。,2019/10/14,77,血栓前状态,血液有形成分、无形成分发生易于形成血栓的病理生理变化。 凝血活性增加，抗凝活性降低,2019/10/14,78,抗血栓治疗,2019/10/14,79,观察和诊断血栓前状态应考虑,1.基础疾病： 筛选试验：血小板增强和血小板聚集试验增加、PT及APTT缩短、FIB含量增高、全血和血浆粘度增高等。 特异指标：1.血管壁损伤试验2. 血小板试验3.凝血试验4.抗凝试验5.纤溶试验,2019/10/14,80,抗血栓治疗的监测,使用肝素时：用APTT及血小板监测 注意AT-活性,20