胸痛的鉴别诊断精品医学PPT课件.ppt

胸痛鉴别,.,首诊医师：面对胸痛（非外伤）,急性胸痛（非外伤）：首先要考虑到-ACS 实际工作中：25%的急性胸痛为ACS 2%的急性心肌梗死被漏诊 急诊医疗诉讼的最大份额：急性心肌梗死,ACS（急性心肌梗死） 不稳定性心绞痛 /非ST段抬高心梗 /ST段抬高心梗,首诊医师：急性胸痛（非外伤）,急性胸痛（非外伤） 常见的五大类（十五个病种）# 心血管性急性胸痛 呼吸系统 消化系统 胸壁 心理（通俗：不开心）,#参考材料 现代心血管疾病治疗学/冠心病诊治进展/心脏病学（BRAUNWALD7）/内科学七版,首诊医师：心血管性急性胸痛,急性心肌梗死 不稳定心绞痛 稳定性心绞痛 急性心包炎 主动脉夹层 肺栓塞,首诊医师：呼吸系统急性胸痛,胸膜炎 自发性气胸,首诊医师：消化系统急性胸痛,胃食管反流病 胃溃疡/十二指肠溃疡 急性胆囊炎 急性胰腺炎,首诊医师：胸壁急性胸痛,颈椎间盘病 带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎,首诊医师：心理性急性胸痛,心理/精神源性/惊恐障碍,首诊医师：急性胸痛(约十五个病),心理/精神源性/惊恐障碍,颈椎间盘病 带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎,胸膜炎 自发性气胸,胃食管反流病 胃溃疡/十二指肠溃疡 急性胆囊炎 急性胰腺炎,急性心肌梗死 不稳定心绞痛 稳定性心绞痛 急性心包炎 主动脉夹层 肺栓塞,首诊医师：心血管性急性胸痛,急性心肌梗死 不稳定心绞痛 稳定性心绞痛 急性心包炎 主动脉夹层 肺栓塞,首诊医师：心血管性急性胸痛,胸痛突发，常持续30分钟以上 常伴：出冷汗/气急/心律失常/低血压/休克/恶心/呕吐（$） 心电图：缺血/心肌损伤 心肌坏死标记物增高 也有病人无胸痛，就诊时表现（$）,心肌梗死心电图检查,特异性100%，敏感性78% 心肌梗死第一份ECG：50%确诊、40%不能确诊、10%正常, 系列追踪90%确诊 ECG新的缺血证据(无LVH和LBBB): V2-3的ST抬高0.2(男)/0.15(女)mV 和（或）其他导联0.1 mV 水平/下斜型压低0.05mV R波明显或Rs的导联例T 0.1mV,心电图无明显异常或正常 不能排除AMI 怀疑AMI均应检查心电图！,首诊医师：心血管性急性胸痛,急性心肌梗死 不稳定心绞痛 稳定性心绞痛 急性心包炎 主动脉夹层 肺栓塞,首诊医师：心血管性急性胸痛,胸痛常持续20-30分钟，常伴冷汗 耐受运动或寒冷的阈值更低 休息和舌下含服硝酸甘油只能暂时或不完全性缓解症状 心电图：缺血 心肌坏死标记物正常,首诊医师：心血管性急性胸痛,急性心肌梗死 不稳定心绞痛 稳定性心绞痛 急性心包炎 主动脉夹层 肺栓塞,首诊医师：心血管性急性胸痛,胸痛常持续2-10分钟 常由运动/寒冷/情绪激动诱发 休息和舌下含服硝酸甘油能缓解症状 心电图：可有缺血 心肌坏死标记物正常,首诊医师：心血管性急性胸痛,急性心肌梗死 不稳定心绞痛 稳定性心绞痛 急性心包炎 主动脉夹层 肺栓塞,首诊医师：心血管性急性胸痛,胸痛 随体位改变或吸气加重 坐位前倾缓解症状 心包摩擦音 心电图：除aVR和V1外，ST抬高 心超和胸片：特殊表现,首诊医师：心血管性急性胸痛,急性心肌梗死 不稳定心绞痛 稳定性心绞痛 急性心包炎 主动脉夹层 肺栓塞,首诊医师：心血管性急性胸痛,一开始呈剧烈，多呈撕裂样持续 常向后背扩展 常继发于高血压或马方综合征 多伴面色苍白、出冷汗、四肢发冷、心率增快、神志改变等似休克 血压常常较高 双上肢压差明显 心电图和心肌坏死标记物：可似心梗 CT和MRI：特殊表现,首诊医师：心血管性急性胸痛,肺栓塞 急性心肌梗死 不稳定心绞痛 稳定性心绞痛 急性心包炎 主动脉夹层,首诊医师：心血管性急性胸痛,胸膜性胸痛 气急（原先无心肺疾病）/气急加重（原先有心肺疾病） 右心衰体征 深静脉血栓表现 D二聚体增加 肺动脉增加CT,胸膜性胸痛 呼吸和咳嗽时加重，有胸膜摩擦音、患侧运动受限，呼吸音可减弱,首诊医师：呼吸系统急性胸痛,胸膜炎 自发性气胸,呼吸和咳嗽时加重 有胸膜摩擦音 患侧运动受限 呼吸音可减弱 X胸片：特殊表现,首诊医师：呼吸系统急性胸痛,胸膜炎 自发性气胸,突发胸痛，多在患侧 可伴呼吸困难和胸闷 患侧运动受限/语音和呼吸音减弱 叩呈鼓音 X胸片和CT：胸腔内高透明度气腔和腔内无肺纹理,首诊医师：消化系统急性胸痛,胃食管反流病 胃溃疡/十二指肠溃疡 急性胆囊炎 急性胰腺炎,首诊医师：消化系统急性胸痛,胃食管反流病 胃溃疡/十二指肠溃疡 急性胆囊炎 急性胰腺炎,胸骨下或上腹部灼热感 伴/不伴胃内物反流至口腔 饱餐后，平卧或躯体前屈时易呈现 抗酸药有效 24小时？食管pH监测,首诊医师：消化系统急性胸痛,胃食管反流病 胃溃疡 十二指肠溃疡 急性胆囊炎 急性胰腺炎,胸骨下或上腹部灼热感 胃溃疡多在餐后1小时，进食加重 十二指肠溃疡多是夜间或饥饿时，进食缓解 胃镜：特殊表现,首诊医师：消化系统急性胸痛,胃食管反流病 胃溃疡 十二指肠溃疡 急性胆囊炎 急性胰腺炎,右上腹持续 多在坻饱餐后 右上腹压痛，反跳痛，墨菲征阳性 B超：特殊表现,首诊医师：消化系统急性胸痛,急性胰腺炎 胃食管反流病 胃溃疡 十二指肠溃疡 急性胆囊炎,突发持续性上腹胀痛 多在大量饱餐后/胆石症后 上腹压痛/伴反跳痛 血（5K）尿（3K）淀粉酶 增加CT：特殊表现,首诊医师：胸壁急性胸痛,颈椎间盘病 带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎,首诊医师：胸壁急性胸痛,颈椎间盘病 带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎,突发短暂疼痛 可伴头痛和眩晕 颈部酸胀，活动受限 上肢麻木 颈部活动时加剧 X线/CT/MRI,首诊医师：胸壁急性胸痛,带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎 颈椎间盘病,带状疱疹：剧痛，可在皮疹之前；明显触痛；持续数周至数月；水疱带状分布 肋间神经痛： 肋软骨炎,首诊医师：心理性急性胸痛,心理/精神源性/惊恐障碍,持续30分钟以上 多伴气急 与运动和用力无关 有他情感障碍/失眠,胸痛处理小结,容易引起言误诊和漏诊 诊断：从高危到低危 高危生命体征不稳时：先稳定生命 先救命，后诊断 必要重复检查和相关科室会诊 少错误,谢谢,肺栓塞,危险因素：原发性和继发性,继发性：,骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药,症状多样性：,气急：最多见，不明原因，多在活动后,晕厥：可是唯一或首发,体征无特殊：,胸痛：胸膜炎性或心绞痛样,50%无症状或体征,呼吸和循环,是否有DVT：,下肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后肿胀加重,咯血：多为小量,肺栓塞诊断-疑诊,高度疑诊者：,危险因素、症状、体征、DVT不同组合,完成下例六项检查：,1、血浆D二聚体：此病高。500ug/L有排除价值,3、非特异心电图：窦速、V1-4T例和ST改变示右心压高，SQT、RBBB、肺P、,2、动脉血气：低氧血、低碳酸血、也可正常,4、X胸片：肺动脉阻塞、肺动脉高压和右心扩大、肺组织,6、下肢深静脉超声：支持诊断,5、心超：提示诊断或排除其它心脏病,肺栓塞诊断-确诊,高度疑诊者：,危险因素、症状、体征、DVT不同组合,六项检查支持诊断时，完成下列四项之一：,1、螺旋CT：最常用。CTPA可示段以上PA内血栓。,低密度充盈缺损、轨道征、肺不张,2、放射性核素肺通气/血流灌注扫描：通气好、血流灌注缺,4、肺动脉造影,3、MRI肺动脉造影（MRPA）：碘过敏时可用，示段以上PA,高度可能/接近正常/非诊断异常，高度有诊断性,肺栓塞诊断-求因,明确DVT是否存在：,疑诊肺栓塞，均应完成DVT相关检查,寻找肺栓塞和DVT的诱因,制动、创伤、肿瘤、长期避孕药,下肢体检、下肢深静脉超声/X线静脉造影/CT静脉造影/MRI静脉造影,易栓倾向,主动脉夹层诊断,有下例情况要考虑：,急起胸背部撕裂样剧烈，有虚脱而血压下降不明显,完成：超声、CT、MRI三项可确诊,X线胸片和ECG必检,脉速弱/两侧肢体血压明显不等,突然新发主闭/心脏压塞征/急腹征/神