胸痛的鉴别诊断和诊治流程课件PPT课件.ppt

胸痛的鉴别诊断 与诊治流程,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛的定义 CHEST PAIN,定义：胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。 急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的520，在三级医院里更是占了2030。,2,胸痛的鉴别诊断及处理原则,急性胸痛概述,急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。,3,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛概述,因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。,4,胸痛的鉴别诊断及处理原则,急性胸痛的误诊,国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。,胸痛的鉴别诊断及处理原则,急性胸痛误诊、漏诊,2009年北京进行的一项胸痛注册研究，北京市17所二、三级医院急诊5666例患者中：胸痛患者占所有急诊的4%；所有急诊胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院者在随后30天的随访中：无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的高危胸痛比例非常高。,6,胸痛的鉴别诊断及处理原则,美国拟诊ACS胸痛住院400万/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non Cardiac 在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。,7,目前胸痛诊治中存在的主要问题,高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； 胸痛规范诊治的平台太少。 安全、有效、经济的治疗方式势在必行。,8,胸痛的鉴别诊断及处理原则,病 因,多见 至少有30余种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20-30 急诊胸痛： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。,2019/10/14,9,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛的常见病因,心血管源性 1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。,10,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛的常见病因,2.血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。,11,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛的常见病因,非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、肿瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸（自发性气胸、张力性气胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。,12,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛的常见病因,非心血管源性 2.消化系统疾病 反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。,13,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛的常见病因,3. 肌肉骨骼疾病 外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血病对神经的压迫或浸润。,14,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛的常见病因,4.神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,15,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛的常见病因,5.感染性疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软组织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤然起病，沿肋间神经分布，多位于胸壁一侧，不超过中线，有粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊、漏诊。 （3）流行性胸痛；,16,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛的常见病因,6.功能性胸痛 心脏神经官能症 过度通气综合症 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症； 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。,17,胸痛的鉴别诊断及处理原则,流 行 病 学,2019/10/14,18,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛的发病机制,19,肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的交感神经感觉纤维 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等,胸 痛,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,胸痛的鉴别诊断及处理原则,20,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛（牵涉性疼痛）。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。,胸痛的鉴别诊断及处理原则,问诊要点病史特点,1发病年龄与相关病史 青壮年胸痛： 40岁以上胸痛： 外伤史： 心血管病史：,胸痛的鉴别诊断及处理原则,2、起病情况：,急发：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞 缓起：结核、肿瘤,胸痛的鉴别诊断及处理原则,3、胸痛部位,胸壁疾病：带状疱疹、肋骨软骨炎。 心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩左臂内侧小指。 胸膜炎：侧胸部 食管及纵隔病变：胸骨后 夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛 自发性气胸、肺梗塞：患侧腋前线与腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩部 肺癌：持续性一侧胸痛。,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛部位,胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病 心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹 胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛 局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症，也可结肠脾曲综合征等,胸痛的鉴别诊断及处理原则,4胸痛性质,刀割样痛或烧灼痛带状疱疹 绞窄性并有重压窒息感心绞痛、 剧烈并有恐惧、濒死心肌梗死 刺痛与运动呼吸有关胸膜炎 突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛主动脉夹层 胸痛伴气促心肌梗塞、气胸,胸痛的鉴别诊断及处理原则,5持续时间,阵发性：缺血、平滑肌痉挛 持续性：炎症、肿瘤、梗死、外伤 时间短暂：心绞痛 持续时间很长且不易缓解：心肌梗死,胸痛的鉴别诊断及处理原则,6影响胸痛因素 诱因 加重与缓解因素,劳累、体力活动、精神紧张 深呼吸、咳嗽与体位 进食 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。食管痉挛进食冷液体时诱发，也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢,胸痛的鉴别诊断及处理原则,影响因素,急性胸膜炎、气胸、心包炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸和咳嗽可以诱发其加重，屏气时可以减轻 功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发，用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解；心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。,胸痛的鉴别诊断及处理原则,影响因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解； 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的鉴别诊断及处理原则,7、伴随症状,1、伴苍白、大汗、血压下降、休克等血流动力学不稳定表现，提示胸痛具有高度危险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层、肺栓塞 2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛 3、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病 4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌 5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎,胸痛的鉴别诊断及处理原则,查 体,生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温 皮肤：皮肤苍白、发汗 骨骼、肌肉：压痛、运动受限 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏强弱 神经系统：运动异常,2019/10/14,31,胸痛的鉴别诊断及处理原则,重要的辅助检查,必查：心电图、胸片 （有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%） 有目的：B超、UCG、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI,2019/10/14,32,胸痛的鉴别诊断及处理原则,重要的实验室检验,心肌酶及标记物（注意时间特征） 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能，D-Dimer，血气，肾功等,2019/10/14,33,胸痛的鉴别诊断及处理原则,处理流程,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危； 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病；立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通道； 动态的严密观察病情变化； 对生命体征稳定的，首先获取病史和体征； 进行有针对性的辅助检查；,胸痛的鉴别诊断及处理原则,处理流程,建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变 思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊 诊断不清时一定要写待查，并留观6小时 忌用强镇静剂、镇痛剂 可能需要下病危，作好沟通解释工作,胸痛的鉴别诊断及处理原则,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层（AAD） 张力性气胸,2019/10/14,36,胸痛的鉴别诊断及处理原则,急性胸痛提示严重疾病， 呼叫999或120,ST抬高或新发LBBB,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛的鉴别诊断及处理原则,胸痛的鉴别诊断及处理原则,高危胸痛疾病特点,2019/10/14,40,胸痛的鉴别诊断及处理原则,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音； 心电图多有异常。,2019/10/14,41,胸痛的鉴别诊断及处理原则,急性冠脉综合征（ACS）,42,急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。,胸痛的鉴别诊断及处理原则,ACS病理生理: 斑块破裂,43,Unstable angina or nonQ-wave MI,Temporary resolution of instability Future high-risk lesion,Acute MI,Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.,Plaque rupture,Thin cap,High macrophage content,Large lipid core,Incomplete coronary occlusion,Complete coronary occlusion,Spontaneous lysis, repair, and wall remodeling,胸痛的鉴别诊断及处理原则,急性冠脉综合征,2019/10/14,44,胸痛的鉴别诊断及处理原则,心绞痛特点,胸痛部位：胸骨后中下段、心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清； 放射部位：左肩背、左臂内侧（无名指、小指）、颈、咽或下颌部、腹部； 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受，伴有恐惧感； 持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）； 诱因：劳累、饱餐、寒冷及情绪激动； 缓解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。,2019/10/14,45,胸痛的鉴别诊断及处理原则,典型心绞痛,1.特征性胸骨后疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解 具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心源性胸痛,2019/10/14,46,胸痛的鉴别诊断及处理原则,急性心肌梗死,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟，硝酸酯类不能缓解 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,2019/10/14,47,胸痛的鉴别诊断及处理原则,2019/10/14,48,临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降； 2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效 3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常； 4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。,胸痛的鉴别诊断及处理原则,急性心肌梗死的诊断,典型的临床表现 心电图异常 心肌酶升高 三项中任何二项存在即可确诊AMI,2019/10/14,49,胸痛的鉴别诊断及处理原则,常用的心肌损伤标志物检测,50,2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常,34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常,610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常,心肌损伤标志物,变化特点,肌钙蛋白I（cTnI）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,天门冬酸氨基转移酶（AST）,34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常,4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常,610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常,610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常,肌红蛋白（Mb）,肌钙蛋白T（cTnT）,肌酸激酶（CK）,乳酸脱氢酶（LDH）,胸痛的鉴别诊断及处理原则,ACS的治疗对策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,2019/10/14,51,胸痛的鉴别诊断及处理原则,ST段抬高型ACS治疗策略,AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓； AMI在3-6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效； AMI在6-12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI； AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI。,2019/10/14,52,胸痛的鉴别诊断及处理原则,ST段抬高型ACS的溶栓治疗,溶栓指征：1、持续胸痛2030分钟以上、6小时。2、二个相邻导联ST段抬高： 0.10mv。 应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3小时内最佳，6小时为溶栓时间窗，但对612h仍有胸痛及ST段抬高的患者如无条件行PCI而行溶栓治疗仍可获益。 AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的30分钟内进行。3小时内选择溶栓治疗成功者则不必行PTCA。,2019/10/14,53,胸痛的鉴别诊断及处理原则,再灌注策略危险和获益,静脉溶栓,直接PCI,2019/10/14,54,时间 时间,胸痛的鉴别诊断及处理原则,2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略,2019/10/14,55,胸痛的鉴别诊断及处理原则,56,PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE,2. 肺栓塞,胸痛的鉴别诊断及处理原则,肺栓塞及肺梗死,肺栓塞主要是体循环静脉（下肢深静脉和腹腔静脉80%）栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。,胸痛的鉴别诊断及处理原则,肺栓塞的症状：,58,呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊恐(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。,胸痛的鉴别诊断及处理原则,重要检查,D二聚体初步筛选（2次500g/L） ECG 示SQT少见，V1- ST-T改变 血气分析：低氧血症和低碳酸血症 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。,胸痛的鉴别诊断及处理原则,60,胸痛的鉴别诊断及处理原则,肺 栓 塞(PE),2019/10/14,61,评价PE可能,诊断策略,D-dimer,下肢静脉超声,螺旋CT,治疗,低中危险,高危险,肺动脉造影,鉴别诊断,胸痛的鉴别诊断及处理原则,肺栓塞治疗,治疗原则： 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克； 以抗凝为主，静脉使用抗凝剂，抗凝须充分； 溶栓治疗：主要适应症是伴有休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周内； 大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可以导管碎栓。,胸痛的鉴别诊断及处理原则,主动脉夹层,起病：本病多见于40岁以上的男性，70岁以上的男性占75，多有高血压和动脉粥样硬化病史； 原因：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿； 特点：突发撕裂样或刀割样胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），可放射至背、肩胛、腹；疼痛剧烈，止痛药无效；伴有神经系统体征/脉搏缺失。,2019/10/14,63,胸痛的鉴别诊断及处理原则,主动脉夹层,虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又再次上升至很高。 可伴有其他系统的表现：主要有脏器供血不足、夹层形成的