ModicⅡ型改变对腰椎间盘突出症手术疗效的影响.ppt

Modic型改变对腰椎间盘突出症手术疗效的影响,中山大学附属第二医院脊柱外科 黄东生 张新亮 梁安靖 彭焰,定义,腰椎退变性疾病中Modic改变是指腰椎终板 及终板下骨质在MRI上的信号改变即终板 炎 ，Modic等首先对此进行了系统化的研 究并将其命名为Modic改变 Modic M T, Steinberg P M, Ross J S, et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging.J. Radiology. 166(1 Pt 1), 193-199(1988). Modic M T, Masaryk T J, Ross J S, et al. Imaging of degenerative disk disease.J. Radiology. 168(1), 177-186(1988).,Modic改变分为3型,I型：T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号；I型表现为水肿，与骨性终板撕裂和软骨下骨骨髓血管化增加有关,Modic型,T1加权像呈高信号，T2加权像呈等信号或轻度高信号；型表现为骨髓脂肪变性(红骨髓为黄骨髓所替代)或骨髓缺血坏死,Modic 型,T1加权像及T2加权像均呈低信号 ，型表现为骨髓脂肪沉积均已被硬化骨所替代，多见于老年脊柱椎体,T1 weighted MRI,T2 weighted MRI,分度,根据MRI腰椎正中矢状面上，终板异常信号累及椎体的高度将Modic改变分为4度 Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, et al. Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging.J. Radiology. 218(2), 420-427(2001).,正常 轻度,终板异常信号达到或小于椎体高度的25,T1、T2加权像均无异常,中度 重度,异常信号介于椎体高度的25%50%之间,异常信号范围超过椎体高度的50以上,目的,探讨腰椎终板Modic型改变对腰痛合并单侧下肢痛的腰椎间盘突出症患者手术疗效的影响,资料与方法,一般资料 回顾性分析 时间： 2007.12009.1 病例：单侧腰腿痛行单节段开窗减压髓核摘除术的腰椎间盘突出症患者，其中有Modic型改变30例(A组)，无Modic改变35例（B组）,资料与方法,术前视觉模拟评分法（VAS）评分： A组（8.670.30）分，B组（8.600.32）分，两组比较差异无统计学意义（P0.05） 术前两组一般情况比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性,资料与方法,病例入选标准： 腰椎MRI证实为单节段的腰椎间盘突出，且无局限性的高信号区域（HIZ），术前动力位X线片提示无腰椎不稳或腰椎滑脱 3个月或以上保守治疗效果欠佳 随访时复查腰椎MRI，无复发或其它节段椎间盘突出,资料与方法,手术方法及术后处理 所有患者均行单纯椎板开窗腰椎间盘髓核摘除术 术后常规应用抗生素、脱水剂及激素，48 h内拔除引流条，7 d后在腰围保护下下床活动，出院后佩戴腰围3个月,资料与方法,临床疗效评价标准 采用MacNab评价标准进行术后疗效的评定 优：无腰腿痛、无活动受限 良：偶尔有腰腿痛，但不会影响工作和生活 可：功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和 生活 差：疼痛和功能无任何改善 疼痛评分 术前及末次随访采用VAS进行腰痛程度的评估 Findlay G. F, Hall BI, Musa BS, et al . A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdiscectomy.J. Spine (Phila Pa 1976), 1998, 23(10):1168-1171.,资料与方法,统计学方法 采用SPSS 16.0软件包对记录数据进行统计学处理，两个独立样本的t 检验和等级资料采用Mann-Whitney检验 P0.05为差异有统计学意义,结 果,所有患者均获得随访，均无严重并发症发生，随访时间1236个月，平均 （20.67.5）个月,结 果,按改良MacNab标准进行疗效评价,B组疗效优者A组, P 0.05,结 果,术后VAS评分： A组（2.631.30）分，B组（1.090.50）分，两组分别与术前VAS评分比较差异均有统计学意义（P0.05） A组与B两组术后VAS评分比较差异有统计学意义（P0.05）,讨论1：Modic流行病学特点,患病率 正常人群中Modic改变的发生率是0.5%-10% 关于I型和型在无症状人群中的发生率仍有不通报道 Albert H B, Manniche C. Modic changes following lumbar disc herniation. J Eur Spine J. 16(7), 977-982(2007),讨论1：Modic流行病学特点,Modic改变在腰腿痛患者中的发生率约为19% 58%，且I型和型最常见 关于I型和型的发病率仍存在争议，多数研 究表明型比I型常见，在所有Modic改变中最 多可占 91%，本院病例也是型多见，占90% 也有部分研究表明I型常见，其在所有Modic改变 中可达68% Albert, H.B., et al. , Modic changes, possible causes and relation to low back pain. Med Hypotheses, 2008. 70(2): p. 361-8.,讨论1：Modic流行病学特点,研究结果不同可能与以下原因有关： 人们对Modic改变的认识水平不同 研究对象的差异如：样本量、性别、年龄、种族等的不同 研究方式、研究年代的不同 使用的MR机型号不同,讨论1：Modic流行病学特点,出现部位 Modic改变最常出现在L4L5、L5S1，且 这些区域的Modic改变累及终板的范围较广 且深度较深，L1L2、L2L3和 L3L4的 Modic改变通常范围较小而且主要集中在椎 体的前缘 Jensen T S, Bendix T, Sorensen J S, et al. Characteristics and natural course of vertebral endplate signal (Modic) changes in the Danish general population.J. BMC Musculoskelet Disord. 10, 81(2009). Kuisma M, Karppinen J, Niinimaki J, et al. A three-year follow-up of lumbar spine endplate (Modic) changes.J. Spine (Phila Pa 1976). 31(15), 1714-1718(2006).,讨论1：Modic流行病学特点,众多学者通过不同的研究发现腰椎终板Modic改变可能是引起下腰痛的原因之一 关于Modic改变对腰椎间盘突出症术后下腰痛症状残留的影响，报道较少，特别是Modic型改变对手术疗效的影响，报道更少 Ohtori S, Inoue G, Ito T, et al. Tumor necrosis factor-immunoreactive cells and PGP 9.5-immunoreactive nerve fibers in vertebral endplates of patients with discogenic low back Pain and Modic Type 1 or Type 2 changes on MRI.J. Spine (Phila Pa 1976). 31(9), 1026-1031(2006). Kwon Y M, Chin D K, Jin B H, et al. Long Term Efficacy of Posterior Lumbar Interbody Fusion with Standard Cages alone in Lumbar Disc Diseases Combined with Modic Changes.J. J Korean Neurosurg Soc. 46(4), 322-327(2009).,讨论2：Modic改变与术前腰痛之关系,研究证实Modic改变在无腰痛人群中的发生 率远低于T2加权像上的黑间盘和HIZ，而在 腰痛患者中其发生率又远高于正常人群 Modic改变在确认盘源性腰痛患者的责任椎间盘时是一个特异性较高的影像学表现 Albert H. B., Manniche C. Modic changes following lumbar disc herniation.J. Eur Spine J, 2007,16(7):977-982. Kwon Y M, Chin D K, Jin B H, et al. Long Term Efficacy of Posterior Lumbar Interbody Fusion with Standard Cages alone in Lumbar Disc Diseases Combined with Modic Changes.J. J Korean Neurosurg Soc. 46(4), 322-327(2009).,讨论2：Modic改变与术前腰痛之关系,Modic I型和型改变中肿瘤坏死因子-（TNF-）和蛋白基因产物9.5（PGP9.5）高表达，且Modic I型比Modic型表达更高，而无Modic改变中为低表达或不表达，这些炎性因子可使终板周围的神经末梢致敏从而引起腰痛 Ohtori S, Inoue G, Ito T, et al. Tumor necrosis factor-immunoreactive cells and PGP 9.5-immunoreactive nerve fibers in vertebral endplates of patients with discogenic low back Pain and Modic Type 1 or Type 2 changes on MRI.J. Spine (Phila Pa 1976). 31(9), 1026-1031(2006).,讨论2：Modic改变与术前腰痛之关系,Albert等发现有下肢放射痛且合并Modic I型或Modic型改变的患者其腰痛的发生率分别为65%和45%，而无Modic改变者仅有20%出现腰痛 Albert H B, Manniche C. Modic changes following lumbar disc herniation.J. Eur Spine J. 16(7), 977-982(2007).,讨论2：Modic改变与术前腰痛之关系,但部分学者报道Modic型与Modic I型相 比其与腰痛的关系并不是非常密切，他们 认为Modic改变与腰痛密切相关，主要是指 Modic I型改变，这也是我们为什么选择 Modic进行研究的原因 Ohtori S, Inoue G, Ito T, et al. Tumor necrosis factor-immunoreactive cells and PGP 9.5-immunoreactive nerve fibers in vertebral endplates of patients with discogenic low back Pain and Modic Type 1 or Type 2 changes on MRI.J. Spine (Phila Pa 1976). 31(9), 1026-1031(2006). Albert H B, Manniche C, Sorensen J S, et al. Antibiotic treatment in patients with low-back pain associated with Modic changes Type 1 (bone oedema): a pilot study.J. Br J Sports Med. 42(12), 969-973(2008).,讨论3：Modic改变与术后腰痛之关系,腰椎间盘突出症患者行椎间盘髓核摘除术后，多数患者的下肢放射痛可以得到很好缓解，但部分患者却残留腰痛，其原因尚不明确 回顾分析患者腰椎MRI，多数不仅有椎间盘突出，还有T2信号上的黑间盘、HIZ以及Modic改变 Kwon Y. M., Chin D. K., Jin B. H., et al. Long Term Efficacy of Posterior Lumbar Interbody Fusion with Standard Cages alone in Lumbar Disc Diseases Combined with Modic Changes.J. J Korean