病历诊断方法080919诊断课.ppt

病历书写与诊断方法,中山大学附属第二医院 尹松梅,病历书写,病 历,临床医疗工作过程的全面记录； 根据问诊、体检、实验室检查获得的资料归纳、分析、整理编写； 医疗质量和学术水平的反映，医疗、教学和科研工作的基本资料； 涉及医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的重要依据 。,书写病历的基本规则和要求,内容客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；错字错句不得用刀刮、胶贴抹去原来的字样。 格式要规范，各项记录书写结束右下角签名。 要使用中文和医学术语，患者自述的既往疾病应加引号。 各项目要齐全，记录的时间采用24小时制和国际记录方式。 各种检查、治疗、手术等的同意书要签字。 用蓝黑墨水、碳黑墨水书写。,病历的种类、格式与内容,住院病历：完整病历 入院记录 病程记录： 首次病程记录 转出(入)记录 上级医师查房记录 出(转)院记录 交（接）班记录 死亡记录 会诊记录 术前、术后记录 病例讨论记录,住 院 病 历（完整病历、入院记录）,内容系统、完整 病人入院后24小时内完成 由实习或住院医师书写,完整病历格式与内容,住 院 病 历 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯(出生地) 现住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度,主诉 体格检查 现病史 实验室及其他检查 既往史 摘要 系统回顾 初步诊断 个人史 医师签名 婚姻史 月经及生育史 家族史,完整病历格式与内容,完整病历格式与内容（1）,主诉：(chief complaint) 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间； 主诉多于一项按发生的先后次序列出，记录每个症状的持续时间； 主诉要简炼，不超过2句，20字； 特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、治疗）,可用病名如白血病病人定期化疗。,完整病历格式与内容（2）,现病史：(History of present illness ) 起病情况，主要症状的特点； 病情的发展与演变，伴随症状； 记载与鉴别诊断有关的阴性资料； 诊疗经过及疗效； 与现病直接有关的病史随年代久远记录； 两个以上不相关的未愈疾病，现病史分段叙述或综合记录； 意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，详细客观记录，不得主观臆测。,完整病历格式与内容（3）,既往史： (past history) 预防接种及传染病史 药物及其它过敏史 手术、外伤史及输血史 过去健康状况及疾病的系统回顾,完整病历格式与内容（4）,系统回顾: (Review of systems ) 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统,完整病历格式与内容（5）,个人史：(personal history ) 出生地及居留地 生活习惯及嗜好 职业和工作条件 冶游史,完整病历格式与内容（6）,月经史、生育史： 行经期天数 月经周期天数 记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况 生育情况按下列顺序： 足月分娩数早产数流产或人流数存活数 计划生育措施,初潮年龄,月经时间（或闭经年龄）,完整病历格式与内容（7）,家族史：(Family history ) 父母、兄弟、姐妹及子女健康情况，是否患同样疾病；死亡原因及年龄 家族中肝炎、结核、性病等传染性疾病 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等,完整病历格式与内容（8）,体格检查： 一般状况 皮肤、粘膜、淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 腹部 肛门、直肠、外生殖器 脊柱、四肢 神经反射 专科情况,完整病历格式与内容（9）,实验室及器械检查： 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果和日期，包括入院后24h内应完成的检查结果。 在其他医院所做的检查，注明该医院名称及检查日期。,摘要： 病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合，提示诊断的根据，使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情 简明扼要、高度概括，字数不超过300字,完整病历格式与内容（10）,完整病历格式与内容（11）,诊断： 病名应确切，分清主次，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。 病因诊断、病理解剖部位和功能诊断； 难以肯定诊断的疾病在病名后加“？” 初步诊断 入院诊断 修正诊断 出院诊断,内容和格式与住院病历相同。 采用表格式记录简便、省时，亦有利资料贮存和病历的规范化管理。 初学者应首先学会书写完整病历，而不能依靠表格，待书写熟练之后，为了临床工作需要，再使用表格式住院病历。,表格式住院病历,常用医疗文件（1）,（一）入院记录： 完整住院病历的简要形式； 重点突出，简明扼要； 入院24小时内由住院医师完成； 主诉、现病史与住院病历相同，其他病史(如既往史、个人史、月经生育史、家庭史）和体格检查可以简明记录。,常用医疗文件（2）,（二）病程记录： 病人住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录； 内容真实，记录及时，有分析判断和预见，有计划，有总结，要全面系统； 根据病情变化病程记录，危重病人一日数记，轻病人可23日记一次。,（二）病程记录： 内容： 病人自觉症状； 病情变化及分析判断和评价； 各种诊疗操作的记录； 对临床诊断的补充或修正； 上级医师查房的诊治意见； 治疗情况，医嘱变更及其理由； 各科会诊意见； 家属的反映、希望和意见，医师向家属及有关人员介绍的病情。,常用医疗文件（3）,首次病程记录： 入院后第一次病程记录，病人入院当日(夜)接诊医师下班前完成。 记录患者一般项目、主诉及最主要病况； 对上述资料初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及其根据； 诊断和鉴别诊断应进行的检查及理由； 根据入院时病人情况所采取的治疗措施及诊疗计划 。,常用医疗文件（4）,会诊记录： 病人在住院期间发现有其他科情况或疑难问题时，需要有关科室医师会诊。 会诊后由会诊医师书写会诊记录 ，内容包括该医师对病人病史的简述，专科检查所见，对病情的分析及诊断，进一步检查及治疗的意见。 集体会诊时，由住院医师记录所有参加会诊医师的分析、检查、诊断及治疗意见。,常用医疗文件（5）,常用医疗文件（6）,转出记录：原科医师书写转出记录，内容包括主要病情，诊治经过，转出理由，提请拟转入科注意事项及签名。 转入记录：接收科医师写转入记录，转入记录与入院记录相似，重点应写明转科前的病情、转科原因、转入时体格检查的结果及拟进行的检查项目，及治疗意见。,常用医疗文件（7）,出院记录： 姓名、性别、年龄、入院诊断、入院日期、出院诊断、出院日期、住院日数。 各种特殊检查号码 (如住院号、X线片号、CT号、病理号、心电图号等)。 简述入院理由，病史及体征，主要检查结果，住院期间病情变化及诊疗经过。 出院时情况 出院时医嘱、注意事项和要求。,出院记录：(在门诊病历上书写) 内容包括： 入院日期、出院日期、住院日数、住院号和各种检查登记号； 住院经过:诊疗经过、主要检查结果； 出院诊断； 出院时情况及医嘱。,常用医疗文件（8）,死亡记录： 内容及格式与出院记录相似 病历摘要、住院情况、诊疗经过、病情转危原因及过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因及最后诊断。 死亡病例，尤其是诊断未明的病例，说服死者家属为死者作尸体病理解剖，并将病理解剖报告放入病历中。,常用医疗文件（9）,其他： 术前小结： 手术记录：由术者书写，内容包括术前诊断，手术时体位、麻醉方法及效果，皮肤消毒、铺无菌巾的方法，切口部位、名称及长度，手术步骤，术中发现，术式，术中病人情况变化及处理，手术起止时间，切除标本送检情况等。,常用医疗文件（10）,常用医疗文件（11）,再次住院病历： 病人再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，并记述以下内容： 如因原病复发而再次住院，须将过去住院摘要及上次出院后至本次入院前的病情演变与治疗经过详细记入病历中，对既往史、系统回顾、个人史可以从略，但如有新的情况应加以补充。 如因新患疾病而再次入院，须按首次住院病历格式编写，将过去的住院诊断按疾病性质分别列入既往史或系统回顾中。,门诊病历（1）,书写要求： 简明扼要，重点突出。 门诊诊断 急诊病人，应记录就诊的时刻，生命征，抢救情况等 无论初诊或复诊，皆应有医师签全名。,书写内容： (一)初诊 就诊日期 (年、月、日)时间（时、分)。 主诉。 病史 体检 实验室检查和特殊检查。 初步诊断 处理意见 医生签全名,门诊病历（2）,(二)复诊 日期、时间。 初诊后病情变化和治疗效果或反应。 体检 补充的实验室或其他特殊检查。 诊断 (修正诊断)。 处理 医师签全名,门诊病历（3）,休 息,诊断疾病的步骤 和 临床思维方法,诊断疾病的步骤,调查研究 收集资料 基本步骤 分析综合 形成假设 初步诊断 确立及修正诊断 “没有正确的诊断，就没有正确的治疗”,诊断疾病的步骤,（）搜集资料（data collection） 1病史 2体格检查 3实验室及其他检查,(二)分析、评价、整理资料 假设（hypothesis） 印象（impression） （三）初步诊断（primary diagnosis）,诊断疾病的步骤,（四）确立及修正诊断（diagnosis correcting） 遵循诊断指南（guideline） 诊断树（diagnostic tree）,诊断疾病的步骤,部署检查应考虑的问题： 哪种项目最合适？ 敏感性、特异性、准确性如何？ 各种疾病中检查结果的频率分布？ 确诊的概率（probability）是多少？ 检查对患者的利弊及安全性如何？ 成本效果（costeffectiveness）分析,诊断疾病的步骤,1搜集资料：注意资料收集的顺序 2分析资料： （1）判断搜集资料的价值； （2）将可靠的阳性发现按其重要性的顺序罗列； （3）选择1个或可能是23个主要的临床表现； （4）将具有这些临床表现的疾病权衡排列； （5）选择1个最能解释全部临床表现的疾病，形成诊断假设，如暂时不能，保留几种疾病予以进一步考虑。,诊断过程中需注意的问题,3确立和修正诊断 （1）对全部阳性和阴性的资料进行核实； （2）合理部署必要的辅助检查； （3）观察疾病过程。 通过井然有序的诊断程序，搜集系统可靠的临床资料，分析综合，正确认识疾病。 反复临床实践，可以不断提高诊断疾病的能力及水平。,诊断过程中需注意的问题,临床思维方法,定义： 医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种逻辑推理方法。,两大要素： 1临床实践 2科学思维 临床思维方法的训练需要长期的临床实践，不能仅凭感性认识。 初学者从临床学习之初就要在每次实践活动中注重临床思维方法的基本训练。,临床思维方法,临床思维方法,临床诊断的思维方法： 1、推理 演绎推理 归纳推理 类比推理 2、根据发现的线索找更多的依据 3、根据病人的临床表现对照诊断标准 4、经验再现,广博的医学知识 灵活敏捷的思维 正确诊断疾病的条件 符合逻辑的分析 搜集资料、调查研究分析归纳、整理加工作出正确的诊断 正确的诊断是临床医生医德医风的体现，也是智慧和学识的结晶；是一种高深的技术与艺术的结合，也是一种具体而生动的开卷考试。,临床思维方法,1从解剖的观点，有何结构异常？ 2从生理的观点，有何功能改变？ 3从病理生理的观点，提出病理变化和发病机 制的可能性。 4考虑几个可能的致病原因。 5考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 6提出12个特殊的假说，检验该假说的真 伪，权衡支持与不支持的症状体征。,临床思维程序,7寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 8缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 9提出进一步检查及处理措施。 临床思维的过程看似繁琐机械，实则简捷有序。对初学者来说，有如学习舞蹈时先学分解动作，再融汇贯通一样，经过逐条思考、多次反复，自然可以做到熟能生巧、得心应手、运用自如。,临床思维程序,诊断思维的基本原则,1实事求是的原则； 2“一元论”原则即单一病理学原则； 3用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则； 4首先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病，以免错失器质性疾病的治疗良机； 5首先考虑可治的疾病，以便早期及时予以恰当的处理； 6简化思维程序的原则。,现象与本质； 主要与次要； 局部与整体； 典型与不典型。,诊断思维应注意的问题,临床思维误区,临床上常见误诊、漏诊的原因： 1基本素材不齐； 2观察不细致或检验结果误差； 3先入为主，主观臆断； 4医学知识不足，缺乏临床经验。,临床诊断的内容和格式（1）,根据疾病的难易程度，直观与否，选择临床诊断的方法： 1直接诊断 2排除诊断 3鉴别诊断,临床诊断必须概括、全面和重点突出 内容： 1病因诊断：如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病； 2病理解剖诊断：如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎； 3病理生理诊断：如心功能不全、肝肾功能障碍。,临床诊断的内容和格式（2）,4疾病的分型与分期：如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；肝硬化有肝功代偿期与失代偿期。 5并发症的诊断：如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎。 6伴发疾病诊断：如风湿性心脏病患者同时患有的龋齿、肠蛔虫症。,临床诊断的内容和格式（3）,难以明确诊断，常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如发热待诊、腹泻待诊、黄疸待诊、血尿待诊等，应尽可能根据收集资料的分析综合，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。,临床诊断的内容和格式（4）,发热原因待诊： 伤寒； 恶