病历书写.ppt

病历的书写规范,山东中医药大学二附院,病历的书写规范,病历的重要性 病历书写的基本要求 病历的格式与内容,病历的重要性,完整的病历是诊断、治疗、预后、预防等项工作的重要依据 完整的病历是临床教学和医学科学研究的宝贵资料 书写病历是培养临床医师的重要环节之一 病历是衡量医院和医师的基础质量、医疗质量、学术思想水平的重要依据 病历又是医师和司法工作的重要参考资料。,书写病历的基本要求, 病历内容应按规定的项目内容填写，各项内容均应详细、准确、重点突出，条理清楚，注意其真实性、系统性和完整性，一定要客观、如实的反映病情和诊疗经过，杜绝主观臆造。这不但关系到病历的质量，而且反映出医师的医疗品德和作风。内容的真实源于认真仔细的问诊，系统而细致的体格检查，辩证而客观的分析以及准确、科学地判断。,书写病历的基本要求, 书写病历时，要求文字简练、语句通顺、词意明确、字迹规整及标点符号正确。病历不得随意涂改，并应避免不规范的简体字、错别字及方言土语。尽量用准确的医学术语，避免使用俚语俗词。如“心跳”应记为“心悸”，“喘不上气”可记为“憋气”、“气短”或“呼吸困难”，“闹肚”、“拉稀”应记为“腹泻”或“稀水样便”等。,书写病历的基本要求, 病历要按规范特定的格式进行书写，最后签全名。一般情况下，住院病历应于病人入院后24h内完成；急诊病人，如因急于抢救不能按时完成着外，也应在写好急诊入院记录和急诊处理后，及时完成。 病历各项都应填全，不可遗漏，字迹要清晰、规整，不可潦草和涂改。,病历的内容必须准确、完整，重点突出，主次及层次分明，条理清楚 病历书写要规范，要用通用的医学术语和词汇 记录完毕要签全名，并注明记录日期 病历摘要必须简明、概括，又要有系统性，能够确切地反映出病情特点,病历的格式与内容,门诊病历 住院病历,门诊病历格式,门诊病历格式,年 月 日 科别 主要病史（简要记录主诉、现病史、既往史等）。 体格检查（简要记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）。 其他检查结果： 处理： 初步诊断：1. 2. 医生签名,急性支气管炎 （主诉） 发热、咳嗽、胸疼5天。 （现病史） 5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊. （体检） ：T38.1、P80次/分，R18次/分，咽充血，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿罗音。心率80次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无浮肿。 （其他检查结果）：血常规：WBC10.2*10E9，N%80%. 胸片：双肺纹理增粗。 皮试（-） （处理）：阿莫西林胶囊 0.5g*24粒 0.5g po tid 左氧氟沙星胶囊 0.2g po tid 初步诊断：急性支气管炎 医生签名：张三,2016-10-07,15:30 中医科 反复咳嗽、气喘3年,加重伴发热1周。 3年前因受凉后开始出现咳嗽,咳吐白色黏痰,量少,较难咳出,并稍有呼吸急促、喘憋感,曾于当地医院按“气管炎”治疗,效果不理想,其后每逢秋冬寒凉季节反复发作咳嗽气喘,症状逐年加重。1周前又因感受风寒后开始咳嗽,咳吐黄白相间黏痰,痰量较多,并胸闷气喘,伴发热,体温最高达38,曾于当地卫生室静脉点滴“青霉素”治疔5天,症状未见缓解,遂来我院就诊进一步治疗。现仍发热、咳嗽、气喘,咳痰黏稠,色黄量多,饮食、睡眠可,大便干,小便黄。 既往无其他病史可查。 舌质暗红,苔黄腻,脉象弦滑。 T37.9,P82次/分,R24次/分,BP140/85mmHg。呼吸急促,口唇轻度发绀,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,气管居中,平卧位无颈静脉怒张,胸廓对称,双肺散在鼾音及小水泡音。心率82次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脏胁下来触及。双下肢无水肿。,辅助检查:血常规:WBC13.510/L,RBC5.81012/L,HGB160g/L, NEUT85%,Y11% 初步诊断:中医诊断:喘证 痰热蕴肺 西医诊断:慢性支气管炎(急性发作期) 诊疗意见 1.胸部正侧位片。 2.血生化。 3.头孢夫辛3.0+0.9%氯化钠液250ml,静脉注射,q12h3天(头孢唑啉钠皮试阴后注射） 4.中药治以清热化痰平喘,方选清气化痰汤加减,处方如下:,全瓜蒌30g 黄芩12g 桑白皮30g 姜半夏9g 栀子9g 茯苓30g 胆南星6g 炒杏仁9g 生大黄6g 桔梗12g 赤芍15g 郁金12g 3剂每日1剂水煎300ml 分早、晚2次餐后半小时温服 5.建议住院治疗(患者拒绝,已向其家属说明病情并请患者签字)。 6.3日后复诊。 张XX,住院病历的格式,完整病历的内容系统而完整，要求在病人入院后24小时内完成，一般都由实习医师或低年资住院医生书写。,住院病历的格式,一般项目： 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯（出生地） 现住址（工作单位） 入院日期 记录日期 病史叙述者 节气,主 诉,迫使病人就诊的最主要最明显的症状或体征及其持续时间称为主诉。 咽痛、高热1日 尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热2日,现病史,现病史是病史中最主要部分，它记述病人发病的全过程，即发生、发展、演变及诊治过程 起病情况 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 及结果 病程中的一般情况,既往史,既往史包括病人既往的健康情况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等，特别是与现病有密切关系的疾病。,系统回顾,头颅五官 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 代谢与内分泌系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态,个人史,个人史包括出生地、居住地和居留时间（特别是疫源地和地方病流行区）、受教育程度；工种、工作环境，特别是有无职业性危害；烟酒嗜好时间及摄入量；有无不洁性交史，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。,婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄 月经史：初潮年龄 行经期天数/月经周期天数，末次月经时间（或绝经年龄） 生育史：足月分娩数 家族史 ：父母、兄弟的健康情况,体格检查,体温（T） 脉搏（P） 呼吸（R） 血压(BP) 一般状态 发育，营养（良好、中等、不良），意识（清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷或谵妄），面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、淡漠、安静），体位，步态，检查是否合作。,体格检查,皮肤粘膜 颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），水肿，温度，弹性，出血，皮疹，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，溃疡及瘢痕等。 淋巴结 全身或局部浅表淋巴结（耳前、耳后、枕部、颈后三角、颈前三角、额下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等）由无肿大，大小，数目，压痛，硬度，活动度及皮肤表面有无红肿、瘢痕、瘘管等。,体格检查,头部及其器官 头颅 大小，形态，压痛，包块，头发（疏密、色泽、分布）。 眼 眉毛（脱落），眼睑（水肿、闭合障碍、下垂），睫毛（倒睫），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视、集合反射），结膜（充血、水肿、苍白、出血点、滤泡）,巩膜（黄染），角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称否、等大等圆对光及调节反射）。,体格检查,耳 听力 ，外耳道分泌物，乳突压痛。 鼻 外形，鼻翼扇动，鼻腔通气，分泌物，出血，鼻旁窦区压痛。,体格检查,口 唇（颜色、疱疹、畸形、铍裂、溃疡），粘膜（颜色、出血点、麻疹粘膜斑、溃疡），牙齿（龃齿、残根、缺齿、义齿、应按记录格式分别标出），齿胀（颜色、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（位置、大小、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），咽（充血、水肿、滤泡、分泌物、反射），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音）。 腮腺 大小，硬度，压痛。,体格检查,颈部 对称，强直，颈动脉异常搏动，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，器官位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音）。,体格检查,胸部 胸廓（对称、畸形、局部隆起、压痛），胸壁静脉曲张，胸骨压痛、乳房（对称、大小、包块）。,体格检查,肺部 视诊 呼吸运动（呼吸类型、频率、节律、深度、对称）。 触诊 呼吸活动度，语颤，胸膜摩擦感。 叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺上界、肺下界、肺下界移动度。 听诊 呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），干、湿性啰音、胸膜摩擦音，语音共振。,体格检查,心脏 视诊 心前区突起，心尖搏动（位置、范围、强度）。 触诊 心尖搏动（位置、强度），震颤（部位、时期），心前区其他搏动，心包摩擦感。 叩诊 心脏左右相对浊音界（列表记录）。,体格检查,听诊 心律，心率，心音（强度、性质、分裂、P2与A2的比较、奔马律等），杂音（部位、时期、性质、强度、传导方向），心包摩擦音。 血管 桡动脉 脉率，节律（规则、不规则、脉搏短绌）奇脉，交替脉，动脉壁的性质，紧张度。,体格检查,周围血管征 毛细血管搏动征，水肿脉，枪击音，Duroziez双重杂音，颈动脉明显搏动。,体格检查,腹部 视诊 外形（平坦、隆起、凹陷、对称），呼吸运动，皮疹，色素，条纹，瘢痕，脐，疝，静脉曲张（分布、血流方向），胃肠蠕动波。 触诊 腹壁紧张度，压痛，反跳痛，波动感，肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。,体格检查,肝脏 大小（右锁骨中线肋缘下cm、剑突下cm），质地，表面，边缘，压痛，搏动。 胆囊 大小形态，压痛。 脾脏 大小，硬度，压痛、表面，边缘（切迹）。 肾脏 大小，形态，硬度，压痛，移动度。 输尿管 压痛点。 膀胱 膨胀,体格检查,叩诊 肝浊音区，肝区叩击痛，腹部移动性浊音，高度鼓音，肾区，叩击音。 听诊 肠鸣音（正常、增强、减弱、消失），振水音，血管杂音。,体格检查,肛门直肠 痔，肛裂，脱肛，肛瘘，直肠指诊（狭窄、包块、触痛、前列腺肿大与压痛）。 外生殖器 发育，畸形，包皮，睾丸，附睾，精索，鞘膜积液。女性病人应请妇科医生协助检查。,体格检查,脊柱 侧凸，前凸，后凸，压痛，运动。 四肢 畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折，关节（红肿、压痛、积液、脱臼、活动度受现）、畸形、强直），水肿，肌肉萎缩，肢体瘫痪，肌张力增强。 神经反射 腹壁反射，提睾反射，肱二、三头肌反射，膝腱反射，病理反射，脑膜刺激征，必要时作运动、感觉及神经系统的其他检查。,实验室与器械检查,记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期,包括患者入院后24小时内应完成的检查结果。 如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。,病历摘要,简明扼要、高度概述病史要点、体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和有重要鉴别诊断意义的阴性结果，能反映病情基本特点和诊断的依据。,诊 断,初步诊断：按疾病的主次顺序排列，并发症列于有关主病之后。初步诊断写在住院病历末页中线右侧。 医生签名在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认 。,确定诊断的步骤,调查了解，搜集资料 病史 体格检查 实验室及辅助检查,分析综合，提出诊断,临床表现与本质的关系 病人的临床表现，如病史、症状、体征及其它检查结果，都具有一定的临床意义。 主要表现与次要表现的关系 一个疾病有许多症状、体征及其它检查结果。这就要求临床医师必须善于分清主次，并从中找出哪些是原发病，哪些是继发病，哪些是主要的，哪些是次要的，这不仅是要疾病的本质上认识清楚，而且对治疗方面也有重要意义。 局部与整体的关系 人体是一个复杂的有机体，各系统，各脏器和组织，各有其独立性，但又是互相密切联系的。局部的病变可以引起全身反应。 共性与个性关系 处理好共性与个性的关系，对我们认识一个疾病是非常重要的。 器质性疾病与功能性疾病的关系 两者关系有时不易区别。因为高级神经系统的功能活动，对全身各器官和组织的生理和病理变化影响极大。,反复实践，验证诊断,初步诊断确定之后，是否真正符合疾病的客观实际，还需要在临床医疗实践中反复验证。 如果按初步诊断，制定防治方案，达到预期目的，那就证明初步诊断，经过实践的检验，是符合疾病的客观实际的；是正确的诊断。,确定诊断的注意事项,尽量用一个疾病来解释所有的临床现象。 多考虑常见病，如在同一病人身上，可能要有几个疾病同时存在，首先要考虑常见病，然后再考虑罕见病。 器质性疾病与神经官能症一时难以确立时，在没有充分证据排除器质性疾病以前，不要轻易诊断为神经官能症。,诊断内容,病因诊断 病理解剖(形态)诊断 病理生理(包括功能分级)诊断 并发症诊断 伴发疾病诊断,临床诊断举例,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（病因诊断） 急性广泛前壁心肌梗塞（病理解剖诊断） 心功能级（病理生理诊断）Killip分级 频发室性早博（并发症） 2.糖尿病（2型）（伴发症） 3.高脂血症（伴发症）,临床诊断举例,姓名 辛志强 性别 男 年龄 60岁 婚否 已婚 民族 汉 职业 工人 籍贯 山东平原县 住址 上海市凤阳路716号 入院日期 2016-5-11，10:00 病史记录日期 2016-5-11，13:00 病情陈述者 本人 可靠程度 可靠 主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。,现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄 过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史：患者一向健康，无住院史。否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核、手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史，免疫接种史不详。,系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除了偶尔憋气，无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗 等。 循环系统：无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。 消化系统：无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。 泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴 瘙痒、溃疡等。 造血系统：无乏力、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。 内分泌系统与代谢：轻微肥胖，无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。 神经系统：无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。 精神状态：无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，思维敏捷，智力无异常。 个人史 原籍天津，否认外地久居史。无疫区接触史，吸烟30年，每天两包，无饮酒，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无婚外性行为、不洁性交史。 婚姻史 适龄结婚，配偶体健。 生育史 育有1子，体健。 家族史 父母因恶性肿瘤（具体家属不愿透露）去世，家族中无高血压、心脏病、血友病等遗传性疾病，无结核、肝炎、性病等传染性疾病史。,体 格 检 查 一般情况 体温37.8，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压140/80mmHg，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。 皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。 淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。 耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，76中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 胸部 胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。 心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。,触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。 叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。 右(cm)肋间左(cm) 26 37 412 413 听诊：心率120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙级吹风样杂音及局限性舒张中晚期级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。 触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、