疼痛治疗合并症几防治.ppt

疼痛治疗合并症及防治 刘慧 教授 四川大学华西医院疼痛科,慢性疼痛的治疗原则,明确诊断，查明疼痛的病因和部位。 疼痛评估，包括治疗前和治疗过程中评估。 综合治疗措施。 安全有效。 合理用药。,疼痛治疗的目的,消除疼痛，促进恢复 改善机体功能和生活质量 治疗原发病,Methods and techniques,pharmcotherapy Nerve block Physical therapy Traditional Chinese M. Surgery Psychological Interventional Epidural collagenase Radiofrequency thermo cryotherapy others,病因 Lessen inflammation, 促进愈合 减少疼痛冲动传导 Prevent pain perception知觉 Improve self inhibitory抑制 system,疼痛治疗可以在疼痛产生过程的各个环节进行 采用多模式的综合疗法 目前，大多数疼痛是可以得到治疗或控制的；而且新的技术不断发展,疼痛治疗的方法,药物 神经阻滞 椎管内注药 痛点注射 微创介入治疗,推拿疗法 物理疗法 针灸 心理疗法,微创介入技术,射频热凝毁损疗法 臭氧注射治疗椎间盘突出症 硬膜外腔镜、椎间孔镜技术 胶原酶注射治疗椎间盘突出症 低温等离子髓核消融椎间盘减压术 脊髓电刺激 鞘内药物输注系统 小针刀,疼痛治疗流程,微创介入手术 神经刺激治疗 鞘内药物输注治疗,神经切除,神经阻滞,慢性疼痛主要治疗手段,神经阻滞疗法的位置 药物疗法 手术疗法 神经阻滞疗法：又称为第三疗法 神经阻滞疗法 药物疗法 手术疗法,脑,脊髓,压迫血管,感觉神经,血管收缩,组织缺血、缺氧,致痛物质,肌肉收缩,交感神经,运动N,疼痛的恶性循环,化学性：（1）局部麻醉药 可逆的 （2）神经破坏药 非可逆的 物理性：（1）加热-电凝法 非可逆的 （2）加压-穿刺压迫法 （3）冷却-冷冻阻滞,神经阻滞的分类,神经阻滞疗法的并发症,神经阻滞并发症发生率,文献：4250例疼痛治疗病例，包括单纯痛点阻滞、臂丛神经阻滞、三叉神经分支阻滞、星状神经节阻滞和硬膜外阻滞，其中神经阻滞不良反应和并发症的发生率为：13.7%。,美国麻醉医师协会统计 1970至1999年 5475例赔偿案 284例与慢性疼痛治疗有关，70和80年代疼痛所占比例分别为2%和3%，90年代升至10%。 在284例中，276例（97%）为损伤性操作所致，其中，注射和 阻滞高达78% 研究表明慢性疼痛引起的并发症是神经损伤（53%）。其次为气胸（23%）和感染13%,神经阻滞的并发症分类,技术相关性并发症 Complications of the Technique 患者因素性并发症 Complications of Patient Management 药物相关性并发症 Drug Related Complications,一.穿刺损伤,血管损伤出血、血肿 组织损伤及邻近器官的损伤张力性气胸 星状神经节阻滞、肋间神经阻滞、臂丛神经阻滞、肩胛骨内缘痛点阻滞、胸椎旁椎旁阻滞、胸交感神经阻滞等常见。 表现：放射性咳嗽胸痛、短时间内呼吸困难、紫绀、烦躁不安，重者 低血压、休克、昏迷。 诊断：患侧胸腔饱满、呼吸动度减小、叩诊鼓音、呼吸音减弱。胸片：肺萎缩、纵膈移位等，胸腔抽出大量气体。 预防：熟悉解剖、熟练操作、注意进针深度及方向、病人配合，影象介入（超声、x线、CT）引导下完成。,病例一,于2014.5.4行CT引导下双侧胸3交感神经节射频脉冲调解术+神经阻滞术。 以下图像依次是左侧，右侧术中定位及到位时的图像。,T3左侧,T3左侧,T3右侧,T3右侧,T3双侧,术中穿刺图片，连接射频,神经、脊髓损伤,由针头直接穿刺损伤多能恢复 如穿刺导致其他损伤-脊髓损伤及髓内血肿等则恢复较慢、较差。 小针刀较大神经损伤不易恢复,女性，54岁 主诉：双下肢疼痛1-月，左下肢疼痛23天 现病史：入院前1-月，患者于外院行腹腔镜胆囊手术，术后双下肢疼痛，疼痛呈持续性针刺样，夜间尤甚，严重影响睡眠，久站及行走时间长均可加重疼痛，休息可缓解。于外院行活血、营养神经等对症治疗，一周后右下肢疼痛缓解，左下肢疼痛较前无明显变化，且出现左小腿外侧及足背麻木，伴跛行。患者自觉于当地医院治疗效果不佳，为求进一步治疗，转入我院，门诊收入我科。患者自发病以来精神、饮食、二便无异常，体重下降约7kg。,病例二,既往病史,既往史：1-月前外院行胆囊切除手术，采用腰硬联合麻醉，自述穿刺时肢体触电感，穿刺点位于L2-3棘间。,查 体,专科查体：神志清楚，跛行扶入病房，查体配合。脊柱外形无明显异常，腰部前弯、侧屈、后伸、旋转轻度受限，胸腰椎棘突、椎旁无压痛，屈颈试验（-），仰卧挺腹试验（-），双侧4字试验（-），双侧直腿抬高试验（-），双侧骶髂关节压痛（-），双侧梨状肌压痛（-），双侧坐骨神经走行区压痛（-），左小腿中分至踝水平整体压痛明显，外踝周围痛觉过敏（+）。左侧下肢感觉减退，左足背、足底尤甚，左小腿及以下肌力减弱，踇趾背伸、屈曲无力，1级肌力。右下肢正常。双侧膝腱反射正常，右侧跟腱反射正常，左侧跟腱反射未引出，病理征未引出。疼痛发作时VAS评分7-8分，缓解时0分。,特殊检查,体感诱发电位： 双下肢周围神经病变（含双侧L4、L5和左侧S1神经根），以左下肢为重；未见支配右下肢的皮质脊髓素传导异常。 MRI腰椎增强结果： 腰椎退行性变，腰4-5椎间盘轻度膨出。胸12水平脊髓异常信号，陈旧性出血？其它？请结合临床。腰背部软组织信号失常，肌筋膜炎？请结合临床,CT引导下腰交感神经阻滞,术中定位,目前患者服用药物如下：乐瑞卡75mg bid（晚服用2颗）；泰勒宁1片 qd。 CT引导下经椎间孔注射术一次 出院时： 肌力及感觉部分恢复 患者自觉疼痛缓解，行腰交感阻滞后疼痛消失至凌晨3点，后次晨6点感觉疼痛，但较前缓解约50%。,二、 药物误入、逾量或扩散过广,药物误入 是指镇痛液或神经毁损剂进入非设定区域 药物逾量 是指用药量超过所规定的安全剂量或虽属安 全剂量但因病人情况特殊而难以耐受 药物扩散过广 是指药液扩散范围超过了预定界限 以上三种情况均可致正常组织器官的损害、功能障碍或呼吸、循环功能紊乱而发生严重并发症。,局麻药： 神经阻滞：星状神经阻滞膈神经阻滞 半月神经节阻滞视神经阻滞 舌咽神经阻滞副神经和迷走神经阻滞 硬膜外腔阻滞： 高平面麻醉 全脊麻最严重的并发症 破坏药物： 无水乙醇、酚甘油误入脑脊液可致化学性蛛网膜炎截瘫或死亡。 半月神经节阻滞视神经麻痹，视力下降或失明 角膜溃疡、上睑下垂。,半月神经节阻滞视神经阻滞,半月神经节毁损： 视力下降或失明 角膜溃疡、上睑下垂。 严重者化学性脑膜炎截瘫、死亡,舌咽神经阻滞,副神经和迷走神经阻滞,舌咽神经阻滞,副神经和迷走神经阻滞,星状神经节阻滞,膈神经阻滞 药液误入椎动脉致意识丧失 喉返神经阻滞 臂丛神经阻滞 硬膜外腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞,硬膜外腔阻滞,蛛网膜下腔阻滞 高平面阻滞,侧隐窝注射镇痛液,损伤神经根袖 药物渗入蛛网膜 下腔(手术后),高平面阻滞 高平面阻滞 剧烈腰腿痛病例多因神经根炎引起，炎性水肿的神经根袖的渗透性增强，药液可较缓慢地渗入硬脊膜下腔，注药后30-60min出现高平面阻滞3/1040。,硬膜外腔注射神经毁损药 损伤运动神经纤维致截瘫；容量过大、平面扩散过广发生休克。 蛛网膜下腔注射神经毁损药 因体位控制时间不足，致截瘫、，大小便失禁。,晕 针,病人紧张或刺激过强发生晕针6/70000，多因发生在饥饿状态下。,感 染,椎间盘感染最为严重，注意预防。穿刺部位的感染及全身感染。,1.硬膜外腔注射感染 脊柱炎,化脓性脑膜炎,硬膜外腔脓肿 2.硬膜外留置导管 感染率随留置时间的延长增加，2周内为12%， 2-4周为29%，4周以上为44%。 3.关节腔内注射激素 引起膝关节化脓, 针刀治疗腱鞘炎感染致肌腱挛缩,疼痛微创介入治疗,微创介入的应用,臭氧、射频等疗法在椎间盘突出症、三叉神经痛的治疗中发挥着重要作用， 疗效显著， 应用不当可造成严重后果,微创介入严重并发症案例,病例1：臭氧注射后死亡案 男，35岁，因L5-S1椎间盘突出症，行L5-S1椎间盘臭氧融核术，在CT引导下后入路穿入L5-S1椎间盘后，向盘内注射60g/ ml的臭氧20ml，向椎间孔注射40g/ml的臭氧10ml。术后3 小时患者头痛伴恶心，5 小时后死亡。 原因：臭氧注射量过大？进入蛛网膜下腔？,病例2：颈椎间盘射频加臭氧介入术后脑梗死,某男，71岁，左上肢麻木疼痛一月，有高血压病史10年，彩色多谱勒提示：颈内动脉内有粥样硬化斑。MRI片示：C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间盘突出，行射频加臭氧介入治疗，术后发现患者意识不清，左侧肢体瘫痪，急查头颅CT，见患者右侧大脑出现大范围的梗塞，转上级医院治疗一天后死亡。 原因：术者穿刺时手法不熟练，在颈动脉上多次按压，致使粥样硬化斑脱落造成大范围的脑梗,病例3：三叉神经射频热凝术后 脑出血案,某男，70岁，素有高血压病，因左侧三叉神经2、3支痛在C型X光机下行半月神经节射频热凝术，穿刺过程不顺利，患者血压高达220190mm Hg，刚穿刺到卵圆孔内，患者喊头痛剧烈，随后很快昏迷。经检查诊断为脑出血转神经内科治疗，110月后仍失语，右侧肢体偏瘫。 原因：穿刺时的疼痛刺激或穿刺深度过深所致,病例4：腰椎间盘突出症射频热凝术后大小便失禁：,某女，40岁，L5/S1椎间盘突出，行L5/S1 椎间盘后入路射频靶点热凝，术中射频温度在65左右升不上去，持续3min，患者自觉腰骶部灼热疼痛难忍，终止治疗。退出穿刺针，发现穿刺针绝缘层脱落，半小时后患者大小便失禁。 原因：术者穿刺不熟练， 射频穿刺针在骨头上磨擦， 致使绝缘层脱落后， 裸露范扩大，工作端加长，虽然影像学看穿刺针尖位置理想，实际裸露的针身紧贴硬膜囊或马尾神经，加之术中发现异常没有及时停机，致使马尾神经损伤,病例5:呼吸心跳骤停经抢救后-植物人,某女，60岁，以腰腿疼痛半月之主诉求诊， 经查体及检查，诊断为L4/L5和L5/S1椎间盘突出症，在门诊行骶管冲激治疗，先用2利多卡因局麻后，用4cm长的7号针头穿刺，回吸无血液及脑积液，缓慢滴入2利多卡因5ml地塞米松10mg维生素B6维生素B12生理盐水共30ml，患者突然呼吸心跳骤停，经抢救后生命体征恢复，但患者最终成植物人。 原因：全脊麻：抑制呼吸，造成心跳骤停,微创介入并发症的防治措施,穿刺针必须在椎间盘的髓核内或突出物中 注射时若压力过低，说明椎间盘纤维环破裂，臭氧的浓度不要超过40g/ml，剂量必须控制在10ml之内， 否则大量的高浓度的臭氧会从破裂口漏入硬膜外腔,微创介入并发症的防治措施,臭氧融核时，盘内循环注射的浓度不要超过50Ug/ml，剂量以10ml之内为宜，盘外注射时臭氧浓度在30Ug/ml，剂量10ml 内。 射频临床使用时，影象介入引导下操作。一要熟悉局部解剖，二要注意穿刺技巧，三应进行安全测试，四是治疗时严密观察患者的反应，患者有异常立即停机。,颈椎间盘微创介入术时，穿刺点要选在疼痛重的一侧的对侧，在影象介入引导下操作，以免出现意外。 在行三叉神经半月神经节阻滞时可在CT 引导下，用射频穿刺缓慢刺人卵圆孔内，再行射频热凝术。,微创介入并发症的防治措施,经硬膜外腔胶原酶化学溶盘术,CT下操作，准确性高 细针穿刺，创伤极小 胶原酶能选择性的溶解突（膨）出的椎间盘,射频技术、激光、臭氧治疗椎间盘突出症可致间盘感染、神经损伤、脊髓损伤。 椎体成形术注射骨水泥时漏入椎管内可致截瘫,其他,面肌痉挛行面神经压迫时可致面瘫。 小针刀分离软组织时可致神经损伤，软组织新的创伤。,疼痛治疗合并症的预防,疼痛治疗中的合并症并非罕见，有的 是极其严重的。 合并症的预防是至关重要的。 预防的关键是杜绝发生风险的原因。,一、提高诊断水平， 预防误诊误治和意外,1. 仔细询问病史 2. 认真体格检查 3. 恰当应用影像学检查 4. 不可忽视必要的实验室检查,二、熟悉应用解剖， 掌握操作要领， 预防操作损伤。,三 、严格无菌操作 预防各种感染,治疗环境物品 进入治疗室 治疗时 治疗前 有感染灶或发烧病人 糖尿病病人 长时间应用激素 深部治疗 注射糖皮质激素治疗,达到无菌标准 人数合理限制，换鞋、更衣 带无菌手套 病人洗澡，必要处备皮 不能进行有创治疗 不做硬膜外腔或关节腔内注射 适当应用抗生素,作为疼痛临床医生，必须有很好的心理素质、丰富的抢救经验、熟练的复苏技术。一旦遇到意外情况，迅速、准确地判断，积极、有效地处理，使病人转危为安。要做到抢救有效，还要注意急救用品准备齐全，放在手边。,防是根本，治是补救， 两者兼顾， 确保疼痛临床业务的健康发展。,从事神经阻滞治疗的医师应是麻醉科医师 或经过疼痛诊疗培训的医师,腰交感神经 腹腔神经丛阻滞 三叉神经节 颈部椎管内阻滞 复杂性椎管内阻滞 神经破坏性神经阻滞 介入性神经阻滞 必须在影像学的引导下进行,疼痛治疗的发展趋势,提高疗效靶向作用 减少并发症提高安全性 影像介入引导下进行,并发症的预防,掌握适应症、禁忌症 熟练、轻柔操作 熟悉解剖、生理 合理用药 影象介入引导下 规范化疼痛治疗,规范化疼痛治疗 （Good pain management）,疼痛治疗的组织机构 必要的医疗仪器和设备 工作运行方式 业务范围 常用的疼痛治疗方法 治疗计划，疗效评估及随访,谢谢！,2009年麻醉科规模,医疗技术队伍-职称结构 (博导5人，硕导15人）,医疗技术队伍-医师学历结构 (硕/博士学位50%）,麻醉学科,科室管理： 科学引领、规范管理 真诚服务、重点支持 学科建设： 临床为本、教研强科,亚专科制度 主治医师责任制 住院医师培训制度 不良事件报告制度 常规病案讨论制度 应急专家组制度 临床安全监察员制度,临床麻醉核心管理制度,麻醉死亡率 2000-2001： 1/万 2002-2005： 1/5万 2006-今： 1/20万,近3年麻醉不良事件统计,呼吸： 37.35% 循环： 23.56% 用药错误： 8.62% 局麻技术： 8.05%,学科带头人-刘进,每周2天心胸血管手术麻醉 中华麻醉学会侯任主委 中国麻醉学医师分会卸任会长 四川省重症医学分会主任委员 中华医学杂志编委，中华麻醉学杂志常务编委 5年培养博士生20名 5年发表SCI论文26篇，获国家级项目5项 四川省科技进步一等奖,学术带头人： 刘 斌 左云霞 罗朝志 朱 涛 刘 慧,临床亚专业,2001年 普外麻醉 小儿麻醉 神外麻醉 眼耳鼻喉科麻醉 心胸血管麻醉 体外循环 门诊与手术室外麻醉 2003年 疼痛诊疗 2005年 骨科麻醉 术后苏醒和镇痛 2006年 泌尿外科麻醉,亚专科的人员结构,各亚专科年完成麻醉例次,重点亚专科简介-普通外科麻醉组,2009年13224例麻醉 10年肝移植900余例（活体肝移植270例） 同时8台肝移植手术麻醉（X 2） 在全国率先开展体外静脉-静脉转流 罗朝志任中华麻醉学会器官移植专业委员会委员,每年心脏和普胸手术双过两千的单家医院 每年两千体外循环 每年新生儿心脏手术10例 心脏移植和单肺移植 麻醉科普遍开展术中TEE（50%）,重点亚专科简介-心胸血管麻醉组,重点亚专科简介-小儿麻醉,小儿的普外、普胸、骨科、泌外、眼科、ENT、烧伤、心脏、神外和急症麻醉全面 低体重、早产和新生儿比例较高 总例数8000例/年,小儿麻醉,胸腹连体婴 分离术麻醉,应对重大自然灾害的国家队,5.12汶川大地震 1、10天完成800余例地震伤员麻醉 2、多为重症多发外伤 3、脱水、失血性休克 4、饱胃、特殊部位骨折 5、挤压综合症 6、严重感染、气性坏疽 7、二期手术的创伤性肠麻痹肠梗阻 8、两例心脏骤停，无一例麻醉死亡,重点亚专科简介-疼痛亚专科,日门诊量约50-80人次 现有病床41张，年收1400余人 教授1人，副教授2人，主治医师4人 疼痛诊疗设备300万元,超声引导下 星状神经节阻滞,超声引导下 腰椎小关节阻滞,CT引导下的三叉神经 半月节射频毁损术,DSA引导下 腰椎间盘臭氧融盘术,麻醉学科固定资产（8850万元）,临床设备 6850万元 模拟教学中心 1000万元 麻醉实验室 1500万元,麻醉机 102台 2000万 麻醉监护仪 154台 2000万 多通道注射泵 88台 150万 心脏除颤仪 20台 300万 体外循环机 6台 1000万 麻醉用可视化设备 若干 800万 疼痛诊疗设备 若干 300万 其他临床和临床研究兼用设备 若干 300万,麻醉人才培养,进修医生52%来自三级以上医院，覆盖22省份,总计 358 59 173 35 656,5年的学术交流和派出学习 （广泛交流、把握潮流、争创一流）,出国学历教育3人，本院在职学历教育37人 出国进修学习15人次，出国开会交流150余次 参